黄煌:为什么要学习经方

经方严谨,经方方小,经方价廉,经方有潜在的巨大市场开发价值,等等,可以列出的经方好处很多,但在我们临床医生看来,从学术价值的角度评价,经方有方证,才是经方的最妙之处。

 

谈方,不能离开证。方是矢,证是的,有的才能放矢,对证才是好方。所以,经方好,是好在经方的方证上。什么是方证?方证,就是方的主治。这个证,是安全有效地使用本方的临床证据。与后世方不同,经方的方证不是病机概念,而是非常实在的临床证据,是安全有效使用经方的依据和凭证。下面,我给大家说说经方方证的四大特征,这也是我们为什么要推广经方的四个理由。

 

第一个理由,经方方证真实,按经典方证用方,疗效可靠。

 

《伤寒论》说芍药甘草汤主治“脚挛急”,我治疗各种腿痛,效果确实不错。上周一,一个老病人电话我,是她的坐骨神经痛发了,右腿痛得不能着地,必须弓腰方能缓和些,针灸也没有效果。我说你记一下,两味药:白芍60克、生甘草30克。上周五她电话我,说此方真神,一剂缓,二剂止。而且,大便也畅通了。她每剂药服了四次。

 

再说一例,一年前,我母亲腰椎间盘突出手术,不幸导致椎间隙感染,腰痛之外,还不时出现脚抽筋,发作时呼天喊地,必须让人紧紧捏紧小腿方能缓解,后我用芍药甘草汤加牛膝,也是一剂而安。

 

芍药甘草汤,止痛神方,后世又称此方为去杖汤,专治腓肠肌痉挛以及坐骨神经痛。用原方有效,有时还加味,加附子,加麻黄、细辛。其实,芍药甘草汤还不仅仅是治疗腿痛,对其他神经痛也有效果。比如带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛等,甚至对痛经,也有效果。我曾用芍药甘草汤加黄芩,治愈过一例热性痛经,痛的死去活来,用芍药30克、甘草10克、黄芩10克、红枣20克,服后明显缓解。说来说去,芍药甘草汤治疗的就是挛急痛,肌肉的痉挛引起的疼痛。

 

泻心汤,也称之为三黄泻心汤,有大黄、黄连、黄芩三味药组成,主治“吐血、衄血”。临床就按此方证,对吐血、衄血等身体上部的出血,效果非常好。前几年,我的一个远亲支气管扩张出血,稍动即吐,用大黄10克、黄芩10克、黄连5克,沸水泡服,第二天即不吐,三天后出院,继续服用泻心汤,几年不发。又治疗一个11岁女孩,从婴儿时就要鼻衄、齿衄,越来越重,在苏州大学医学院确诊为血小板无力症,严重时鼻衄如喷射状,必须输血,中药吃了很多,基本无效,有一老中医开的方有些效果,但价格昂贵,承受不起。我看方是犀角地黄汤合十灰丸。后我嘱咐其用泻心汤,也是沸水泡服,两周后复诊,居然出血控制,家长欣喜异常,他告诉我,每天药费仅3元不到。还是泻心汤的例子。一位老汉咳血,查出是一种罕见的呼吸系统疾病,名气管淀粉样变,我不识此病,但晓得可用泻心汤,每天4元多钱,居然控制了出血,至今1年多,依然没有复发。此方,经很多名医应用,经得起重复,清代名医陈修园说过:“余治吐血,诸药不止者,用泻心汤百试百效”。

 

所以,张仲景的方证是不骗人的,很实在,可以重复其疗效,这是我推广经方的第一个理由。

 

第二个理由:经方的方证很客观,可以看得见,摸得着。

 

问大家一个问题:画鬼与画人,哪个容易?这个问题出自《韩非子》。说齐国的国王有次与一位为他画像的人交谈。齐王问他:“画什么最难呢?“答:”画马和狗之类的最难。““那画什么最容易呢?”答:“画鬼怪最容易。马狗之类,大家都知道,早晚都能看见的,不可以画差一点,所以难。鬼怪,没有形状,也没有人见过,不知道它的模样,所以容易画啊。” 这用在中医学上也一样的,讲理论最省力,因为它不受客观实际检验,可以瞎说一气,而讲方证则要接受客观实际的检验,所以很费工夫,很难。但张仲景就喜欢讲实实在在的东西,没有空泛的理论,而是具体可见的方证。经方的方证很客观,可以看得见,摸得着,点得到。

 

比如,柴胡加龙骨牡蛎汤证的“一身尽重,不可转側”十分传神,这是张仲景运用一种白描式的手法,对一个身体极度疲惫,行动迟缓的抑郁症患者,或者步履维艰、转身困难或共济失调的脑病患者,或者是受到极度惊吓,迈不开步子的创伤后应激障碍患者的一种极为简略的描述。甚至可以将阳痿理解为“一身尽重不可转側”的局部表现,也可以使用柴胡加龙骨牡蛎汤。

 

再如,大柴胡汤证的“按之心下满痛”一证,这是腹诊的结果,医生用手按压患者上腹部,患者疼痛拒按,局部胀满者,是大柴胡汤证的客观指证。我曾遇到过一些腹泻腹痛的患者,按理腹泻不用具有泻下的大柴胡汤,但患者有上腹部压痛,并有反流、舌苔厚腻等,虽然其人腹泻,但可以照样使用大柴胡汤。我用大柴胡汤治疗支气管哮喘,就是因为患者有这个腹证。

 

经方的主治,常常可以在身体上找到对应点。比如咽喉部是半夏厚朴汤的主治部位,原文是“咽中如有炙脔”,凡是咽喉部位的异物感、粘痰、疼痛、咳嗽、浮肿等,均可用半夏厚朴汤。小腹部是桃核承气汤的主治部位,原文是“少腹急结”,所以,凡是在两少腹部的压痛、肿块以及便秘等,均可用桃核承气汤。头项腰背,是葛根汤的主治部位,原文是“项背强几几”。头项腰背,整个后背的困重感、拘急感、冷感,以及局部皮肤的疾病,如痤疮、毛囊炎等,均可以考虑用葛根汤。下肢浮肿是防己黄芪汤的主治,原文是“腰以下当肿及阴,难以屈伸,所以,用防己黄芪汤一定要检查一下下肢,有无浮肿,两膝盖有无疼痛等,有浮肿,有膝痛者,此方效果才好。

 

所以说,方证方证是实证的,其极强的客观性,使得经方方证不会出现太多的歧义,一个萝卜一个坑,一个经方一个证,桂枝汤证、麻黄汤证、大柴胡汤证……,看得见,摸得着,便于学习,便于应用。不像有些人说的方剂的使用,从天说到地,从周易说得八卦,从运气说到病机,不是没有道理,而是不着身体边际,让人觉得云里雾里,不可捉摸。

 

第三个理由,经方方证刻画的是人,而不是病。

 

遇到朋友,人家听说我是中医后,经常会接着问,你专长是什么?我说,我是中医。对方接着还会问,那擅长治疗什么病?我说,我不会看病,只是调理人。对方这时或若有所悟,或一脸疑惑。在许多人看来,医生一定是看某科疾病或某种疾病的专家。其实,古代的中医,有的分科,如外科、骨伤科、妇科、小儿科,但有的中医就不分科,你看看叶天士《临症指南医案》,就门类很多,不仅内外妇儿,连皮肤、五官都有。江苏清代的孟河名医,大多内外科擅长,能开刀,能外治,开的方子也是非常精准。马培之以外科名时,但去北京看慈禧太后,是看的妇科杂病。再看看在国外行医的诊所,不也是什么病都看?中医原来不注重分科,因为中医眼睛里面不是“人的病”,而是“病的人”。经方,不仅仅是病的方,更是人的方。

 

《伤寒论》《金匮要略》中有关“人”的记载是非常多的,比如“尊荣人”、“失精家”、“湿家”等。尊荣人,骨弱肌肤盛,容易疲劳,没有力气,赘肉多,容易生血痹的病,用黄芪桂枝五物汤;失精家,容易遗精,阴头寒,性能力差,目眩,发落,容易头昏眼花,容易脱发,用桂枝加龙骨牡蛎汤。湿家,面黄,食欲好,自能饮食,消化系统健康,腹中和无病,但容易生喘病,容易身疼发热,容易头痛、鼻塞等,常用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡仁甘草汤等。张仲景还有如淋家、呕家、亡血家等提法,这是根据疾病的易趋性来定体质。又如强人、羸人的提法,是根据体质强弱、外形胖瘦来定的体质。以上各种关于病人的记载,都说明古代医家重视人的观察和分类。

 

人是活人,所以,人的特征,胖瘦枯荣是次要的,关键是神色,也就是人精神状态。经方方证往往有对患者精神状态特征的描述,而且非常精彩和传神。

 

黄连阿胶汤是一首具有清热止血止痛的安胎方、止血方、止痢方,但《伤寒论》原文并没有出血、下利、腹痛等证,而是将“心中烦、不得卧”作为其方证的特征,突出了处在极度烦躁不安、焦虑难眠的精神状态。

 

桂枝汤的“气上冲”,小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食”,大柴胡汤的“郁郁微烦”,桃核承气汤证的“其人如狂”,大承气汤的“谵语”“不识人”等,无不是精神症状。

 

学习经方后,我的思路不知不觉从疾病转向体质,从僵尸转向一个活生生的人。我最近接手一位患者,是个发热多年的女患者,西医诊断为成人still病,长期服用激素,人都变形了,后用小柴胡汤加生地,烧退了,激素也减了,人也变漂亮了。但是,前不久又发热了,用小柴胡汤、大柴胡汤等均无效。后来我和学生们分析,看她虽然发热多天,而且数日不食,但就诊时精神依然很好,觉得有抑郁焦虑的存在,遂进行心理疏导,服用四逆散合半夏厚朴汤解郁,她大哭一场,药后得汗热退。

还有,曾治疗一位小学女校长的关节痛,怀疑类风湿性关节炎,其疼痛与情绪天气相关,并有失眠。我用柴胡加龙骨牡蛎汤,居然关节痛很快消失。

痛经,是女青年的临床常见病,许多与精神压力相关,用当归芍药散,桂枝茯苓丸,用温经汤未必有效,对伴有焦虑、失眠、恐惧心境,发时疼痛剧烈,并有呕吐者,用半夏厚朴汤、栀子厚朴汤效果就不错。

 

第四个理由,经方方证教你如何处理复杂多变的临床病症

 

临床是非常复杂的,说句笑话,疾病不是按教科书来生的。面对眼花缭乱的病情,面对寒热错杂虚实互见的证型,如何出手干预?要看时机,要看档口。经方方证着眼于当下,而不是拘泥于某种常规或病理。每个经方方证,就是前人处理临床复杂多变问题的模式。

 

清代伤寒家舒驰远治一产妇,发动六日,儿已出胞,头已向下,而竟不产。医用催生诸方,又用催生灵符,又求灵神炉丹俱无效。舒诊之,其身壮热无汗,头项腰背强痛,云此太阳寒伤营也,法主麻黄汤。作一大剂投之,令温服,少顷得汗,热退身安,乃索食。食讫豁然而生(《女科要诀》)。 麻黄汤催生,这是非常规的治疗方法,但却有效。其实,临床看病,很多都是非常规的。

 

余国俊先生也说过这么一件事,他说30年前,他在成都读书,学校刘教授颇善医道,惟常年失眠,遍用诸方,疗效平平,深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟而门庭若市,门诊人次逾百,人称“火神菩萨”,便往一试。既至,老医令其伸舌,随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然,不意服完1剂,当夜竟然安睡!(《中医师承实录》)

 

这种思维方式,就是经方医学的方证相应模式,后世有称之为“有是证,用是方”。在经方人眼前,只是看现在何种方证,而不是某种理论或概念,如果拘泥于某种经验常规,常常误诊或误治。

 

12年10月在江阴治疗一位老妪,体瘦肤黄,行走蹒跚,述说头晕头昏、右手震颤、手脚欠灵活年余。病情始于老伴去世后,心情抑郁,平时易悲伤掉泪,入夜难眠,怕冷。西医检查无异常。我先用柴胡加龙骨牡蛎汤三周,无效,依然头晕欲仆。复诊根据真武汤证的“头眩,身瞤动,振振欲僻地”经典方证,用真武汤原方:制附片15克、白芍15克、白术15克、茯苓15克、干姜10克,7剂。震颤等症状明显轻减,气色也大大好转。 为何开始没有用准?就是拘泥于心情抑郁、失眠,而忽略其震颤头晕的真武汤证。

 

当医生不容易,这是我从医40多年的体会。《伤寒论》序言:“夫天布五行,以运万类,人稟五常,以有五藏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极,自非才高识妙,豈能探其理致哉?”生命世界十分复杂,病情变化多端,就是同样的疾病, 在不同的患者身上表现的形式不一样,治疗的方法也不一样。个体化方案的确定非常困难。所幸的是,经方方证相应为我们提供了许多可以借鉴的宝贵经验。经方是应对人体某种特定应激状态的药物调控手段,方证是临床医生把握这种特定应激状态的经验结晶。掌握经方方证,就能以不变应万变,能够处理复杂多变的临床问题。用清代医家徐灵胎的话是:“盖方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”。

 

前天,微信上就有一位医生问:讲方证,能否抛开五行学说。我说,五行学说是有用的,但在识别方证的时候不一定需要,就如在一堆人中找你的亲人,还需要指南针或导航吗?对熟悉的人,凭直觉就行,望一眼,看步态、听声音就知道是谁了。“蓦然回首,那人却在灯火阑珊处”。方证,强调直觉思维,所以,古人称辨证为识证。识,认识的识,识别的识。

 

推广经方的理由还有很多,但我想,上述的四个理由已经足够了。第一个理由,说的是经方的经验性,经方是几千年来中华民族使用天然药物的经验结晶,这种经过人体亲身尝试得出的经验,比什么都宝贵,无与伦比,是中华民族对人类文明的有一贡献。第二个理由,是说经方的实证性,经方是中医临床的规范,所以,历代名医无不在经方着力。第三个理由,说的是经方的整体性,中医学的整体观念,在经方应用中体现得淋漓尽致。第四个理由,是说经方思维方式的正确性和实用性。医生是用来解决病人痛苦的,既要考虑患者的痛苦诉求,又要考虑医疗手段的可能性和可操作性,在决策中,经方是前人处理复杂问题的模式和案例,可以借鉴,可以参考。

 

对经方重要性,历代名医说了很多,历代许多有识之士为经方的推广,已经做了大量的工作,柯韵伯、徐灵胎、陈修园、曹颖甫、叶橘泉、胡希恕等等,都是我非常崇敬的前辈,我这些年的工作只是继续他们的工作而已。我多次说过,经方并不是中医学的全部,中医临床也未必只有经方能治病,但经方是中医学中最规范的内容,这一点,没有疑义。所以说,中医的传承,必须把经方的推广作为基础。(

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