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冯世伦:经方脉诊精髓

2015年07月08日 伤寒论讲义 ⁄ 共 3824字 ⁄ 字号 暂无评论 ⁄ 阅读 1,683 views 次

经方的脉诊--冯世纶

1 经方、《伤寒论》的脉诊独具特色,所谓独具特色即是不同于其他辨证论治体系。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》的第一条:“夫脉当取太过不及”,是其大眼目。

脉诊在我国中医界具有悠久的历史,反映了祖国医学辨证论治的特点。脉象亦和症状一样,均为患病人体有异于健康的一种反应,而脉象尤甚具有敏感性。凡病之阴、阳、表、里、寒、热、虚、实,以及生、死、缓、急等等,无不应之于脉,故于辨证论治,更有一定的指导作用。惟其如是,则脉诊的研究,便成为中医必修的课业。惜历来脉书鲜有深究脉象的来自根源,而只就象论象,说玄道妙,令人迷惑,前人早有“论脉愈精,使人指下愈乱”的评议。其实脉象并不难知,只若于其生成源头,心中有数,指下寻按,自会明了。而经方、《伤寒论》把疾病的脉象分为太过和不及两大类,是其脉诊的特点,也使我们更易洞悉脉证的本质。今就从根源分析脉象, 略陈于下。

一、平脉与病脉

《伤寒论》把无病健康之脉称谓为平脉。平,即平正无偏之谓,故不以象名。人若有病,则脉失其平,就其不平者名之以象,即为病脉。我们经常所称的浮、沉、数、迟、大、细等等,即皆病脉的象名。

脉象两大类别:人体有病千变万化,如以阴阳属性来分,则不外阴阳两类。同理,脉象虽极复杂多变,但概言之,则不外太过和不及两类。太过者,谓较平脉为太过也;不及者,谓较平脉为不及也,如浮、数、滑、大等即属太过的一类脉;沉、迟、细、涩等即属不及的一类脉。

脉象的三个方面:脉有来自脉动方面者,如数、迟是也;脉有来自脉体方面者,如大、细是也;脉有来自血行方面者,如滑、涩是也。脉动、脉体、血行即脉象来自的三个方面,与上述之脉象两大类别,合之则为脉象生成的根源,对于脉象的识别甚关重要,今依次释之如下。

1、基本脉象

来自脉动方面的脉象:

浮和沉:这是来自脉动的浅深。若脉动的位置较平脉浅浮于外者,即谓为浮;若脉动的位置较平脉深沉于内者,即谓为沉。故浮属太过,沉属不及。

数和迟:这是来自脉动次数的多少。若脉动的次数较平脉多者即谓数;若脉动的次数较平脉少者即谓迟。故数属太过,迟属不及。

实和虚:这是来自脉动力量的强弱。若按之脉动较平脉强实有力者即谓为实;若按之脉动较平脉虚弱无力者即谓为虚。故实属太过,虚属不及。

结和代:这是来自脉动的间歇。若脉动时止,而止即复来,即谓为结。结者,如绳中间有结,前后仍相连属,间歇极暂之意;若脉动中止,良久而始再动,则为代。代者,更代之意,脉动止后,良久始动,有似另来之脉,因以代名。平脉永续无间,故结代均属不及。

动和促:这是来自脉动的不整。动为静之反,若脉动跳实而摇摇,即谓为动;促为迫或逼之谓,若脉动迫逼于上、于外,即关以下沉寸脉独浮之象,即谓为促。平脉来去安静,三部匀调,故动促均属太过。

按:《脉经》谓促为数中一止,后世论者虽有异议,但仍以促为数极,亦非。《伤寒论》中论促共有四条,如曰:“伤寒脉促,手足厥逆可灸之”,此为外邪里寒,故应之促(寸脉浮以应外邪,关以下沉以应里寒),灸之,亦先救里后救表之意;又曰:“太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”。太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,今胸满亦气上冲的为候,但由下伤中气,虽气冲胸满,而腹气已虚,故脉应之促,芍药非腹虚所宜,故去之。又曰:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。于此明文提出促脉为表未解,其为寸脉浮又何疑之有!关以下沉,正是下利不止之应。又曰:“太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也”。结胸证则寸脉浮关脉沉,即促之象,今误下太阳病,虽脉促,但未结胸,又无别证,亦足表明表邪还不了了而已,故谓为欲解也。由于以上所论,促为寸脉独浮之象甚明。

来自脉体方面的脉象:

长和短:这是来自脉体的长度。平脉则上至寸而下至尺,若脉上出于寸,而下出于尺者,即谓为长;反之,若脉上不及于寸,而下不及于尺者,即谓为短,故长属太过,短属不及。

大和细:这是来自脉体的宽度。若脉管较平脉粗大者,即谓为大;反之,若脉管较平脉细小者,即谓为细。故大属太过,细属不及。

弦和弱:这是来自脉体直的强度。若脉管上下,较之平脉强直有力者,如琴弦新张,即谓为弦;反之,若脉管上下,较之平脉松弛无力者,如琴弦松弛未张紧,即谓为弱。故弦数太过,弱属不及。

紧和缓:这是来自脉体横的强度。若脉管按之,较平脉紧张有力者,即谓为紧;反之,若脉管按之,较平脉缓纵无力者即谓为缓。故紧属太过,缓属不及。

来自血行方面的脉象:

滑和涩:这是来自血行的利滞。寻按脉内血行,若较平脉应指滑利者,即谓为滑;反之,若较平脉应指涩滞者即谓为涩。故滑属太过,涩属不及。

以上是人体的平脉和病脉的基本脉象, 可列表于下。

表1基本脉象

病脉

脉象来自方面及其具体内容 平脉

— 太过 不及

来自脉动方面者

脉动位置的浅深 不浮不沉 浮 沉

脉动次数的多少 不数不迟 数 迟

脉动力量的强弱 不实不虚 实 虚

脉动的间歇 不结不代 结、代

脉动的不整 不动不促 动、促

来自脉体方面者

脉体的长度 不长不短 长 短

脉体的宽度 不大不细 大 细

脉体直的强度 不弦不弱 弦 弱

脉体横的强度 不紧不缓 紧 缓

来自血行方面者

血行的利滞 不滑不涩 滑 涩

复合脉兼脉

在临床所见, 脉现单纯一象者甚少, 而常数脉同时互见, 如脉浮而数、脉沉而迟、脉浮数而大、脉沉而细等等。习惯亦有为兼象脉另立专名者, 如洪, 即大而实的脉微, 即细而虚的脉浮大其外, 按之虚涩其内者, 则名为扎乳而复弦者, 又名为革。按花为浮大中空之象, 所谓中空, 即按之则动微, 且不感血行应指也, 不外浮大虚涩的兼象。世有谓浮沉候之均有脉, 唯中候之则无脉, 亦有谓按之脉管的两侧见, 而中间不见者, 均属臆说, 不可信。

另有微甚脉病脉既为平脉的差象, 故不论太过与不及, 均当有微或甚程度上的不同。例如微

浮, 甚浮微沉, 甚沉微数, 甚数微迟, 甚迟等等。习惯亦有为微甚脉另立专名者, 如甚数的脉, 常称之为急甚沉的脉, 常称之为伏。常见的复合脉见表2。

表2兼脉

名称 微或甚 兼象 太过或不及

急 数之甚 太过

伏 沉之甚 不及

洪 大而实 太过

微 细而虚 不及

礼 浮大虚涩 不及

革 乳而弦 不及

2、复合脉(兼脉) 在临床所见,脉现单纯一象者甚少,而常数脉同时互见,如脉浮而数,脉沉而迟,脉浮数而大,脉沉而细等等。习惯亦有为兼象脉另立专名者,如洪,即大而实的脉;微,即细而虚的脉;浮大其外,按之虚涩其内者,则名为芤;芤而复弦者,又名为革。按芤为浮大中空之象,所谓中空,即按之则动微,且不感血行应指也,实不外浮大虚涩的兼象。世有谓浮沉候之均有脉,惟中候之则无脉,亦有谓按之脉管的两侧见,而中间不见者,均属臆说,不可信。 另有微甚脉:病脉既为平脉的差象,故不论太过与不及,均当有微或甚程度上的不同。例如:微浮、甚浮;微沉、甚沉;微数、甚数;微迟、甚迟等等。习惯亦有为微甚脉另立专名者,如甚数的脉,常称之为急;甚沉的脉,常称之为伏。

二、诊脉法

由于病脉为平脉的差象,故平脉当为诊察病的准绳,若医者心中没有个不浮不沉的平脉,又何以知或浮或沉的病脉!同理,若医者心中没有不数不迟、不大不细、不滑不涩等等的平脉,当亦无从以知或数或迟、或大或细、或滑或涩等等的病脉。可见欲求诊脉的正确,则势须先于平脉的各个方面有足够的认识才行。不过此事并非容易,同是健康无病的人,老壮儿童、男女肥瘦,脉亦互异,况又有春夏生发,脉常有余;秋冬收藏,脉恒不足。为了丰富对平脉的标准认识,就必须于多种多样的人体,做平时不断的练习,才能达到心中有数,指下明了的境界,此为学习脉诊必做的首要功夫。

诊脉时,要分别就脉动、脉体、血行等各方面的内容逐一细审,尤其初学更宜真心于一,不可二用。例如诊察脉动位置的深浅时,不要旁及次数的多少;诊察脉动次数的多少时,亦不要旁及位置的深浅。若这样依次推敲,一一默记,岂有脉难知之患?当然熟能生巧,已有多年经验的中医,指下非常敏感,异常所在,伸手可得,但此非一朝一夕之功,任何科技,都从锻炼中来,诊脉亦不例外也。

…… 应当注意的是,历代注家以《脉经》解释《伤寒论》的脉象,因《脉经》是以脏腑经络辨证的理论体系,与经方、《伤寒论》不是相同的理论体系,故对脉象的解释当有所区别。

辨脉法

社会上有一些群众, 对中医诊脉抱有神秘感,同时又有一些江湖医生, 利用这一心理蒙骗群众,自吹自擂, 说什么仅凭切脉即可断病, “ 病家不用开口, 便知病家病情” , 当为内行所笑。但此种恶习给群众造成曲解, 以为中医仅凭切脉即可断病。这种恶习应当予以批判, 同时对脉诊应有正确的认识。要知中医诊病, 是通过问、望、闻、切诊脉四诊来辨证的, 单凭切脉断病是极端片面的。例如诊得脉浮, 浮脉主表、主上, 可见于咳喘、呕吐、头痛、皮肤病等等, 如不结合问、望、闻三诊, 无论如何也不会判明病情的, 更不能知道肝炎、肾炎、高血压等西医的诊断病名。中医是根据脉象的太过或不及, 并结合问、望、闻三诊来分析证的寒、热、虚、实、表、里、阴、阳, 从而得出正确的辨证。因此, 要有正确的辨脉法, 这里介绍要掌握辨脉的主要方面。

太过与不及:太过脉主有余, 不及脉主不足。太过脉主有余者, 谓浮、数、实、大、滑等太过一类脉, 则主阳、热、实等有余之证;不及脉主不足者, 谓沉、迟、虚、细、涩等不及的一类脉, 则主阴、寒、虚等不足之证。不过此为脉应于病的一般常规, 在个别的情况下, 太过脉亦有主不足者, 而不及脉亦有主有余者。惟其如此, 论治者必须脉证互参, 综合分析, 不可偏执一端也。仲景书于每一篇首, 均冠以“ 脉证并治” 字样, 即示人以此意,具体论述, 书中条文尤多, 学

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