娄绍昆论“从桂枝甘草基出发”看经方的对称性

从桂枝甘草基出发

作者:娄绍昆

康治本中没有“发汗过多,心下悸欲得按”的桂枝甘草汤证,康治本中它仅仅是作为一个桂枝甘草基证出现在有关的方证之中,比较重要的有苓桂类方。在这一类方中有一个核心药基——茯苓桂枝甘草基,其桂枝甘草基是其核心中的核心药基。桂枝甘草基加以安神利水的茯苓,其治疗腹部悸动上逆的作用就更为稳定有效。

苓桂剂对称应用

茯苓桂枝类汤有茯苓桂枝甘草生姜汤(茯苓甘草汤)、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓桂枝甘草白术汤。它们是茯苓桂枝甘草基分别加以生姜、大枣、白术而形成。和它们相对称的是桂枝去桂枝加白术茯苓汤,其药物的有序排列是:芍药甘草生姜大枣白术茯苓。这是茯苓桂枝甘草基和茯苓芍药甘草基特异的对称关系。
(生姜)
茯苓桂枝甘草(大枣 )——茯苓芍药甘草(生姜大枣白术)

(白术)

茯苓桂枝类汤诊治“悸动气逆、小便不利”,以腹部悸动气逆的不同部位分别进行选择相对应的方药。

如果悸动在胃脘并伴有恶心呕吐的就是茯苓甘草汤证;

悸动在脐下并欲作奔豚的就是茯苓桂枝甘草大枣汤证;

如果悸动在心下或胸中并伴有头眩的就是茯苓桂枝甘草白术汤证。

刘渡舟老师把茯苓桂枝甘草白术汤证、茯苓甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证分别称之为“上焦悸”、“中焦悸”、“下焦悸”。与其相对应的是桂枝去桂枝加白术茯苓汤,诊治目标是“脘腹部满微痛,小便不利。”由于治疗脘腹部各处的腹满微痛,所以方中生姜大枣白术合在一起使用,也就没有像茯苓桂枝类汤那样分成不同的三个方。

苓桂类方在临床上的应用是非常广泛,其神奇的疗效被人们津津乐道。特别是苓桂术甘汤其治疗效果出神入化。譬如常用于心悸头晕、眼科疾病。山本严《对苓桂术甘汤的研究》一文中把夜枭型体质的人,定为苓桂术甘汤人。我遇见一个动辄气短的病人,屡用补中益气汤类方无效,后来根据他一年到头不断地诉苦,容易疲劳,没有力气,早上不愿爬起来,夜间不想睡觉的特点,把他诊断为夜枭型体质而投苓桂术甘汤。服药一周就有效果,坚持服药3个月,动辄气短的毛病就渐渐地消失了。后来读到《金匮要略�6�1痰饮咳嗽病篇》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”方恍然大悟。苓桂类方证中几个症状虽然明明白白的摆在那里,然而要把握住其中的奥秘,在临床上能够做到方证相对应却是一件不容易的事。所以读书得悟,有时候往往在事情发生之后。

先说一个日本医学史上著名的病例吧。我们可以从中体悟到方证辨证的博大精深。
病案中的患者是矢数道明的弟弟矢数有道(1907—1946),他们几个弟兄都是创立一贯堂医学的森道伯的学生,追随在森道伯的身旁学习伤寒论

1933年,矢数有道患肠伤寒病住在他恩师的医院里治疗。某天,其学友大塜敬节接到矢数有道病态严重的通知,就前往市谷某町的医院隔离病室探望矢数有道。大塜敬节在医院隔离病室中看到矢数有道满头汗出如雨,四肢冰冷。矢数有道因为高热不退,所以心情郁闷,认定自己是难治的附子证。刻诊所见,脉数每分钟120次,没有出现肠伤寒病的相对迟脉。体温39℃以上,但是口不渴。矢数有道说自己今天早晨开始出现强烈的心悸亢进,一小时前接受葡萄糖与林格氏液的皮下注射时,发现在注射药液的大腿内侧注射以后一直高高地隆起,想必自己身体对这些注射液完全不能吸收。矢数有道自认为注射液不能吸收一定是由于自己心衰到了极点,一想到身体如此状态,就紧张得全身汗出如水。小便情况也不正常,今晨起一次小便也没有。

面对如此的高热、肢冷、心悸、、小便不利、汗多而不口渴的病症,应该如何展开方证辨证?
大塜敬节果断地告诉矢数有道,不是附子证,而是苓桂类方证。
伤寒论第73条云:“伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之”

大塜敬节一开始就敏锐地抓住了条文中伤寒(发热)、脉数、心悸、汗出、不渴、小便不利等几个关键的主症,直观地作出了茯苓甘草汤证的诊断。要做到这一点,先决的条件是,要对苓桂类方的治疗目标烂熟于心,它们是:心悸、小便不利。要全方位地把握苓桂类方证也可以出现在外感发热的过程之中,这时候病人的脉象是数脉。除苓桂甘枣汤以外,苓桂类方,甚至苓芍类方证中都可以具有发热一症;再还要熟悉同类的苓桂类方证之间的类证界别,同样是发热汗出小便不利的病人,口渴的是五苓散证,不渴的是茯苓甘草汤。

至于四肢冰冷一症的处理也要做到类证鉴别,权衡轻重,先后有序,才能临证不乱。譬如首先要分清有四逆汤证的寒厥,有白虎汤证的热厥,有四逆散证的气厥,还有苓桂类方证的水厥等等(“水厥”一说,来源于刘渡舟的《刘渡舟伤寒临证指要》),不然的话就会像矢数有道那样歧路亡羊不知所措,甚至缓急不分作出错误的判断。这时候对伤寒论伤寒论的熟悉程度就会发生决定性的作用。因为先人已经反复遇到过如此进退维谷的境地,在千万次试错中积累了宝贵的临床经验。《伤寒论》第356条云:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔水渍入胃,必作利也。”
让我们重新回到当时诊治的现场。

大塜敬节的茯苓甘草汤被火速煎煮成汤药,矢数有道服用一服以后,大约经过半个小时,流汗不止的症状就消失了。高高隆起的大腿内侧注射部位竟顿然被完全吸收了。而且从旁晚开始直到夜晚之间,排出了多量的小便,矢数有道感到全身非常舒适轻松。就这样尽管诊断为重症,由于中医药的介入就能迅速地恢复而出了院。
这一个病案使我受益匪浅。

刘渡舟先生晚年在研究伤寒论水气病的具体方证时,恍然发现桂枝去桂加白术茯苓汤就是和苓桂术甘汤相对应的苓芍术甘汤。他说:“我朝思暮想的苓芍术甘汤,不正是桂枝去桂加茯苓白术汤吗?”“《伤寒论》有苓桂术甘汤,而没有苓芍术甘汤,这是大家公认的。但我认为,如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应,在治疗水证时则只有通阳之法,而无和阴之法,就象只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样,是失之有偏的。” “仅有苓桂术甘汤, 而无苓芍术甘汤, 便违背了仲景阴阳兼顾的治疗特点。”“芍药协同苓术有去水气、利小便之作用。”“苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸;苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛,小便不利。”

我认为刘渡舟先生这种火中爆豆般的灵感来自于与生俱来然而被淹没在深处的野性思维。
为什么这样说呢?因为伤寒论中到处可以看到对称性汤方,同时在对称性方证的中间还可以发现一条对称轴。譬如桂枝汤就是一条对称轴,桂枝甘草汤与芍药甘草汤;桂枝加桂汤与桂枝加芍汤;桂枝加芍汤与桂枝减芍汤等等。茯苓桂枝类与桂枝去桂枝加白术茯苓汤也是其中之一。

经方的对称特点 �0�2

伤寒论中的方证相对应的条文是前经方时代先人野性思维的产物,其方剂的组方原则是自然形成的,早于《内经》中的君臣佐使的配伍理论不知有多少个千万年。

英国人类学家斯特劳斯认为对称性是野性思维四个基本特点之一,所以伤寒论中满眼都是对称性的汤方。譬如

大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤就是以小柴胡汤为对称轴的两个相对称的汤方;

桔梗汤和半夏散及汤汤就是以甘草汤为对称轴的两个相对称的汤方;

黄芩汤和芍药甘草附子汤就是以芍药甘草汤为对称轴的两个相对称的汤方;

大黄黄连泻心汤和附子泻心汤就是以半夏泻心汤为对称轴的两个相对称的汤方;

真武汤和猪苓汤就是以五苓散为对称轴的两个相对称的汤方;

大黄黄连泻心和干姜黄芩黄连人参汤就是以黄连汤汤为对称轴的两个相对称的汤等等。

日本汉方家中西惟忠把这一种对称现象称之为核心方证的热化证与寒化证,上叙几组方证中,排在前面的是热化证,后面的是寒化证。譬如大柴胡汤证就是小柴胡汤证的热化证,柴胡桂枝干姜汤证就是小柴胡汤证的寒化证。以上是以方药结构的角度来看伤寒论中的对称性,如果以病证的角度来看其对称性,那就更多,譬如桂枝汤和麻黄汤就是以葛根汤为对称轴的两个相对称的方证。这一种对称性用中西惟忠的热化寒化就难以解释,就要用实化与虚化的加以说明。

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