干祖望:运用经方治疗耳鼻喉病的经验

导读:干祖望老师是中医耳鼻喉学科的创业人之一,这篇文章提到的干老在耳鼻咽喉科运用经方的9点经验,是干老在长期临床实践的体会心得。每条都是毫无一句废话,真真切切的干货。

 

 

耳鼻咽喉科运用经方的点滴经验

 

一、桂枝汤与肾气丸治疗过敏性鼻炎

 

凡急性过敏性鼻炎,喷嚏频作,清涕不断,鼻塞失嗅,遇寒更甚,舌苔薄白,脉浮者;局部检査:鼻粘膜苍白,鼻甲水肿,有水样分泌物。属于肺经感受寒邪,失其调和,可用桂枝汤治疗。桂枝汤功能温肺祛邪,调和肺气,用治此疾,效果确实。也可酌加蝉衣、徐长卿之类以加强脱敏能力,卫虚者尚可加黄芪。

 

慢性过敏性鼻炎,表现为病程漫长,微寒微风即狂嚏连绵,涕清如水;局部检查则粘膜苍白;鼻塞似有似无,嗅觉正常,全身症状为身寒怕冷,四肢不温,大便溏薄,精神萎顿;舌苔薄,质白不红,脉来沉迟微弱。这是肾阳虚怯所致的过敏性鼻炎,取用肾气丸治疗,可获佳效。

 

二、白虎汤、白虎加人参汤治疗鼻衄、齿衄及体虚证实的咽炎

 

鼻衄,理当责之肺经,但阳明之脉挟鼻,故鼻也与阳明相关。因之衄血少者固宜清肺,而大衄则必须清泻阳明。白虎汤清胃止衄,最为理想。

 

齿衄从词义上看,似属牙齿出血而责之于肾。但实际上牙齿怎能出血,乃出之于齿龈,实属阳明,故实证齿衄,白虎汤最宜。咽属胃,凡风温化火或实热所致的咽炎,白虎汤也为常用方药。如其体虚证实,咽红口干的干燥性咽炎,则用白虎加人参汤。诚如《成方切用》所谓:“白虎解热,人参生津”。

 

三、黄土汤治疗慢性鼻衄

 

慢性鼻衄,属脾不统血者,施予归脾汤。但对长期衄血而血量不多,立特尔氏区完整无损,鼻粘膜苍白;全身症状有身凛少温,腰酸,小便频数,精神萎顿,甚至黎明泄泻或浮肿,脉沉迟微弱,舌苔薄、质瘦而淡者,则以黄土汤最为适合。方内之伏龙肝若缺而难觅,可用赤石脂代之。

 

四、麻杏石甘汤加减治急性喉炎、暴聋与慢性鼻窦炎

 

急性喉炎常可出现声音嘶哑或陡然失声,喉头干燥、灼热、疼痛,伴以阵咳,甚至呼吸喘促。局部检查则喉粘膜呈弥漫性水肿充血,舌苔黄或黄腻,脉大数。全身症状可有发热、畏寒、疲倦、食欲不振、大便闭结等等。取用麻杏石甘汤,疗效颇满意。此外更适用于白喉、某型急性喉阻塞等,不过用量必需加重。本方减去石膏,称三拗汤(《金匮》“水气病脉证”篇中有此方,但林亿、高学山都认为“后贤之所缀补”),用以治疗暴聋耳闭,也颇有成效。如其配合吹张,则效果更好。

 

此外,慢性鼻窦炎在诸方药失效时,用麻杏石甘加鱼腥草、干地龙,收效亦佳。

 

五、五苓散治中耳炎

 

凡急、慢性卡他性中耳炎、急性化脓性中耳炎炎症消失而脓性分泌物仍多者,可用此方治疗。它具有利湿下行的作用,能促使分泌物减少以至消失。

 

六、葶苈大枣汤治长期鼻塞

 

本方专用于治疗以鼻塞为主症的慢性鼻炎。其适应症为长期鼻塞,鼻甲肥大但收缩良好,形体壮实者。这类鼻塞的病机,一如《齐氏医案》所谓:“世俗皆以为肺寒,而解表通利辛温之药不效。殊不知肺经素有火邪,火郁甚则喜得热而恶见寒,故遇寒便塞,遇感便发也。治法宜以清肺降火为主,而佐以通气之剂”。《景岳全书》更谓:“大都常塞者多火,暴塞者多风寒”。而葶苈正是辛寒泻肺药。又张山雷谓:“葶苈子苦降辛散而性寒凉,故能破滞开结”。鼻子长期堵塞,即是“滞”、“结”之谓。本方对于体虚之人应慎用。

 

七、猪肤汤治慢性咽炎、萎缩性鼻炎

 

笔者经常取用本方以治疗慢性咽炎及萎缩性鼻炎,疗效颇为满意。

 

方法是:取鲜猪皮约一斤,加水以武火煮熟后,转用文火约5〜6小时以上,使之稀烂如胶状。如有小块,可用手加以捏烂,再用筛子过滤。再加蜂蜜、大米粉各半斤,搅匀(在冬天,可在文火上搅拌),冷却,瓷器收藏。服法:每天晨昏两次,每次1〜2匙,开水冲化,一次饮服。

 

清·王孟英《随息居饮食谱》谓:“猪肤甘凉,清虚热,治下利、心烦、咽痛。今医罕用此药矣!”为了使古方不致湮没,笔者正考虑在本院药厂生产此药,暂名“猪肤膏”,以供临床应用之需。

 

八、竹叶石膏汤治亚急性咽炎

 

亚急性咽炎,好发于素体阴虚之人。它的主要症状,为咽干口燥,灼热疼痛,伴以异物感或烟薰感,有些病例还有泛恶欲呕现象。局检则咽粘膜弥漫性充血,甚至小血管扩张暴露,后壁淋巴滤泡增生、污红,也有两侧束肥肿者。这是胃阴不足,胃火上炎所致,治用竹叶石膏汤最为恰当,不过方中宜去半夏。此外,对复发性口腔炎、白塞氏综合征等,也有使用价值。

 

九、射干麻黄汤、甘草干姜汤治失音

 

本方常用于嘶哑、失音症。只要没有严重的外感和明显的热证,使用无妨。其中细辛与五味子可删去不用。

 

在喉科失音中,不乏寒逼肺金,致言出无声之例,医学上称为暴瘖。《灵枢·忧恚无言》:“寒气客于厌,则厌不能发,发不能下至,其开阖不至,故无音”者,即指此。甘草干姜汤中,干姜具有解寒温中,流通气道之功,配甘草以“入辛热药,温散血中之结”(《得配本草》),使阳气得以宣和。发音本赖气之鼓舞,内脏一温,真气一鼓,则声音即能发生。

 

结语

 

以上所介绍的运用经方治疗耳鼻咽喉科疾病的点滴经验,仅是经过长期临床实践而稍稍有些体会心得者。其次,如调胃承气汤、泻心汤治急性化脓性疾病,旋复代赭汤、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤治癔性咽喉异感症、失音,酸枣仁汤、百合地黄汤、百合知母汤治干燥性鼻、咽炎等,用来也比较满意。此外,还有些经方的运用,目前正在摸索经验,例如慢性肥厚性喉炎,声带长期慢性充血、肥厚,室带超越、甚至覆盖于声带上面,披裂痴肥如槌,嘶哑,作胀不舒,病程成年累月,求愈无期者,现在正拟试用抵当汤与大黄蛰虫丸治疗。笔者限于水平,错诱之处,希同道们指正。

 

【本文摘自《江苏中医杂志》1983年第5期,

暝眩反应:大病将愈的征象

导读伤寒古方量大效宏,常“一剂知,两剂已”,然而久病重病若要去除痼症,常有服药后病情异常或加重的暝眩反应,“药不瞑眩,厥疾弗瘳”,本文刘希彦老师讲述暝眩反应为大病将愈的征兆,剑走偏锋,堪为古中医疗效的见证。

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如果你重病缠身或久病不愈,服中药无数,却从来没有过暝眩反应,那么,十有八九,你的病很难好。你还没有碰到真正的传统中医;如果你是中医从业者,处方无数,却从没有病人出现过暝眩反应,那么,十有八九,连你自己都可能认为中药治病慢。你还不是真正的传统中医。

 

写这篇文章的念头,缘于不久前诊治的一个病案。病人服药三贴后,急诉症状加重:

 

胃部和食管发热,热气上冲致头昏脑胀和耳朵堵塞,肝区痛,腹泻,肛瘘流脓……

 

嘱其勿慌,续服余药。五贴服毕,病人上述反应果然基本消除,关键是,整个人的状态比服药前明显好转。为何如此?问他是否听说过瞑眩?该病人百度后,方知服药后出现的强烈反应,有可能是方药对症而产生的排病反应。感叹三年来为病所困没过一天好日子,核磁做过三次,心电图二三十次,服西药无数,也曾就医于某中医药大学附属医院,省城最有名的几位大夫差不多都看过,服了无数剂中药,竟不知还有暝眩一说,而且从来服药后身体无任何动静的。

 

我所感慨的是:

 

中医在仲景之后的这么多年里,药物越来越多,方子越来越多,理论越来越多。怎么暝眩反应反倒越来越难得?反倒越来越少被提起?

 

何为暝眩反应

 

瞑眩一词最早来源于《尚书•说命篇上》:

 

“若药不瞑眩,厥疾弗瘳。”

 

意思是重病或久病之人,如果服完中药之后,没有出现不舒服的现象,那表示这个病不会好。《孔颖达疏》曰:

 

“瞑眩者,令人愤闷之意也。”

 

愤闷就是不舒服的意思。

 

医圣张仲景在《伤寒论》里,关于暝眩有好些条文,如

 

“服药已,微除,其人发烦目暝,剧者必衄,衄乃解。”

 

又如

 

“三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气未得除故耳”。

 

“如冒状”,就是指昏昏沉沉的样子,医圣叮嘱让病人不要诧异。再如

 

“复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”

 

胡希恕先生就多次强调,服柴胡剂很容易出现暝眩。具体反应是服药后很可能打寒战,然后出一身大汗。他说人要是不虚,不会有这种反应。而寒战汗出后,病马上就能好。

 

胡老提醒医生和病人都要心里有数。他自己就有因为暝眩反应而半夜被人砸门的经历。病人是个孩子,开了治下利的药,可病人服药后反而下利更厉害。家属半夜砸门,非要求胡老去家里看看不可。胡老只好去了。正是半夜,赶到后,孩子状态已经好多了。胡老说把二煎也吃了吧,孩子妈妈开始还不敢。喂药后第二天就全好了。所以,对于暝眩,需要医生有定见,别轻易换药更方。同时也要和病人交待清楚,否则病人吓到了上急诊,那也前功尽弃。

 

暝眩产生的原因

 

瞑眩反应,可理解为身体运行秩序经过治疗调节后出现的排病反应或效验反应。通俗的讲,也可称为“斗药”现象:

 

药与病邪相斗,邪气不服输,正气不相让,一旦正气占了上风,邪气便自己退去。

 

特别是大病、重病和久病,出现瞑眩反应的可能性会比较大,这是疾病向愈的佳兆。瞑眩反应,少则一时半刻,多则数日。这里需要强调的,每个人出现瞑眩反应的轻重程度也不相同,身体越虚,病情越重,病情越长的,方药如果对路,出现强烈暝眩反应的可能性越大。

 

真正的传统中医,即便是对症的治疗,汗剂未必出汗,吐下剂未必吐下,和剂未必只是和解,比如柴胡汤不是发汗剂,却常常服药后汗出而解。这是因为体内的毒害性物质,为药力所攻,全身无余地可容,毒害性物质,往往取最捷路径以外遁。吉益东洞说:

 

“暝眩为病毒遁去所起的一种反应症状,虽经验丰富者,亦不能知其经过,从何道而外遁也。有下剂反吐者,有用阳性振奋药反嗜睡者,有汗剂反下者。”

 

暝眩与副作用的区别

 

有人把暝眩反应与副作用反应混淆起来。事实是,由于多用剧药与误治所致症状加重者,不能说是暝眩。中医所谓真正的暝眩,是身体因药力引起强烈反应,以驱逐毒害性物质的现象,驱尽毒害性物质,则暝眩消除。一般病人见到服药后有不良反应,往往以为处方不对路或者是服的药太猛。

 

暝眩反应与副作用,怎样来区分两者呢?

 

确实,两者之间的鉴别全凭胆识和经验,非老辣者不辨。可是,又非准确区分不可,因为处置完全不同:

 

对于暝眩,应继续服药。

 

而对于副作用或误治,则应立即停药。

 

这里我总结了几点区别的方法,仅供参考:

 

一、暝眩反应一般时间都很短,如果是误治或用药过猛,出现不良症状的时间要长。

 

二、瞑眩反应一般情况由重到轻,反应的程度可随着疾病的减轻而逐渐消失,而副作用则是由轻到重,甚至可以导致病情加重。

 

怎样来判断身体不适症状不是身体恶化而是身体好转呢?要看自己是否精神旺盛,身体有劲了。人的身体都有一定的修复调整功能和自愈能力,瞑眩反应,就是由病态向健康态过渡中身体内部正邪斗争的效应。

 

三、体质好的人瞑眩反应一般不太明显,而副作用则不然,无论体质的好坏使用后都会出现毒副作用。

 

关于这一点,刘希彦老师有一个案例值得一提:他的一位病人,也是我们共同的一位朋友的母亲,是一身寒瘀的阴证,药是从我这抓走的,方子里有30克炮附子。病人服药后,反应非常大:全身发麻,原有寒湿的关节处麻得更厉害,头也晕,走路要人扶。第二天起不了床,甚至还出现短暂的没有意识的状况。病人全家都惊动不安。病人的儿子,也就是我们的朋友,是一位琴师,他当然也很着急。

 

刘希彦老师让他再从我这里取走30克一模一样的炮附,熬水喝了。结果是:除了一点点上火,并无其他不适反应。我们这位朋友本身还挺健康,也就是身体并无偏性。这里值得我们思考的是,同样30克炮附,为什么健康人吃了没反应。反倒是他母亲身体属阴证,需要附子之类扶阳药,却出现这么大的反应?

 

暝眩反应的种类

 

陆渊雷先生曾根据经验总结:

 

柴胡汤之暝眩,多作战汗;

泻心汤之暝眩,多为下利;

诸乌附剂,多为吐水,其他则殊无定例。

 

临床上我碰得比较多的暝眩是腹泻、头晕、发疹、口干、困乏、出汗、腹痛、矢气多等等。有时治疗腹痛,大柴胡或者当归芍药散下去,短时间内反而更痛了。像咳嗽,有时反而咳得厉害,但过后就会好,这也可理解成暝眩的一种。暝眩反应有轻微有剧烈。病越重病期越长的人,反应越大。我和刘希彦老师交流时,有个共同的体会:阴证病人出现暝眩反应的概率比较大。明明下的是扶阳药,病人反倒更没有精神;明明下的是温里排湿药,病人反倒腹泻。

 

当今中医治病为何少有暝眩

 

为什么明清以来,医家越来越喜欢开滋阴药?事实上也正是在这种背景下,郑钦安的火神派才应运而生。话题这里我就不展开了。因为滋阴药下去,即便不对症甚至是误治,比如向一个虚寒病人投以麦冬、熟地,病当然是好不了的,但是病人吃个半年一年的,也不会有什么明显不对。但是身体越滋阴越阴寒,等到病人一旦发觉不对,往往已经需要花大力气才能挽回甚至难以挽回。而阳药不一样,一下去,容易产生暝眩反应不说,一旦向阳证病人误投姜桂附,那强烈反应会立竿见影。所以,喜开滋阴药的中医总是主流,这里面大概也有医家为减低自身风险的因素在里面吧。

 

倘若以服药后舒不舒服,来衡量一位大夫的医术或者治疗是否有效,毫无疑问,喜用阴药的医家要占绝对优势。我们知道,阳证,代表的是强壮、是亢奋,是有余;阴证,代表的是虚弱,是不足,是安静。所以三阳证,常常就是意味着发热、头痛、口苦、甚至谵语,惊狂。也就是说,不舒服的症状,大多集中在阳证。舒服的或者缓和的症状,往往集中在阴证。比如同样是头痛、腹痛,痛感强烈到难以忍受的往往是阳证、实证;而阴证、虚证的痛,一定是隐隐作痛,似有似无。假设在一位阴证病人有一点点虚火的情况下,滋阴药一下去,头两天病人反而会觉着舒服了,因为虚火被水浇灭了,可继续服药会怎样呢?是原本的阴寒体质,一寒到底。

 

西药为何不会出现暝眩

 

西医的大多数药物以及输液其实也就是同一个道理。很多病人在患伤寒表证时,往往找西医打针输液,西药抗生素多为苦寒药,再加之大量液体(水本身就为寒性)进入人体,输过液的朋友都应该有体验:如果有发烧、咳嗽或者扁桃体发炎,哪怕你是阴寒体质,一瓶水下去,你会舒服很多,可是,经过几天治疗,往往转为太阴虚寒。

 

真正的传统中医治疗阴证,是恢复阳气,是要把阴证往阳证转,除此绝无二法。刘希彦老师还有一个病例挺有意思:一位女子,当时是一剂吃下两百克附子无任何感觉的阴证。有一天,该女子同样是服了两百克炮附后,居然产生了口麻等反应。一问,原来是煎药时忘记先煎附子了。可恰恰因为这次“失误”,病人的体质居然扭转过来了。几天后感冒了,脉证居然是三阳证里的少阳证,还得用上生石膏。

 

认识暝眩反应的重要性

 

曹颖甫先生在《经方实验录》中说:一知半解为近世病家通病,一些医生或药房人员又恐吓病人说某药不可轻试,于是碰到方子开得稍重的情况,病人往往害怕不敢服药,一遇重证,多至不救。所以,无论是对于病人,还是大夫,认识到瞑眩反应很重要。如不理解瞑眩反应,以为是疾病加重或误治,很容易认为治疗无效果甚至起反作用而放弃。

 

上半年,我的一位网诊病人,浙江的一位大姐,也是全身都是毛病,久治未见好转。我辨证后,其实就是很典型的偏阴柴胡证,服药一剂还是两剂后,感觉头晕,热气上冲。她自己懂一点医吧,认为是药有误,赶紧停药,自行另服药“善后”才得以平息,事后得知其成功“善后”的药居然也就是柴胡类汤。我们提醒她是否了解暝眩反应?但是病人似乎理解不了,说“吃了药舒不舒服自己最清楚啊”。剩下的药没有继续吃了,也算挺遗憾的事。

 

我想,中医真正的希望,不在于方子越来越多,不在于药物越来越多。中医最不缺的,就是方子和药。中医的真正的希望,也不在于中医从业者越来越多,不在于国医馆越来越多。从某种意义上,我想说,中医真正有希望的标志是:服中药后有过暝眩反应的病人越来越多;所治病人中有过暝眩反应的医者越来越多。

猪苓汤正解,原来课本都错了

猪苓汤证,伤寒论原文:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。按一般解释,猪苓汤证是下后津液受伤,阳明余热犹存,且邪热又客于下焦,膀胱因之不利,水饮自生,水饮内蓄,不能化津液上达则渴欲饮水。此解有误,于理难通,仲景制方奥妙之处,亦未予以阐明,故详论于下。

阳明误下,其证有三,即栀子豉汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证。阳明误下之后,胃中空虚,邪热乘虚上冲,入于胸膈。膈之功用,自古医书多不载,膈在胸腔下缘,为阴阳之界,上为清阳之地,轻清之气为主,下为浊阴之地,自有污浊之气,膈可遮蔽此气,不使上扰清阳,污浊之气上入胸膈,故曰客气动膈,污浊之气上入胸膈,则如乌云蔽日,天昏地暗,再加上邪热所扰,心中懊恼,甚则反复颠倒,有医案曰:心中似有万虑缠绵,意难摒弃,有时闷乱不堪,辗转床褥,不得安眠。若仅仅是邪热上扰,最多心中烦躁,又如何会反复颠倒,及种种不可言表痛苦之状?且许多条文并无发热字样,许多医案并无发热症状,其热甚是微弱可知,故认为栀子豉汤仅仅为热扰胸膈证治有误。

方中栀子,其色外红,又结于一枝之最上之处,故善清上冲、外溢之热,与本证胃中空虚,邪热乘虚上冲正相适宜,仲景其他用栀子之处,亦是此意,如黄疸为湿热外溢,栀子可清外溢之热,其味苦,又可燥湿,故与黄疸病恰好对证(谷疸,其热上扰,心胸不安,尤其与栀子豉汤相似)。而有注解认为,本方为清宣郁热,且朱丹溪认为栀子可清火郁,故立越麴丸一方传世,但凡郁火,必郁而不行,今本证邪热上冲,上冲即非郁火可知,更令人不解的是,后世又立八正、五淋二方,皆有栀子,以治湿热下注之证,如此则与仲景用意正两相反矣。又栀子又有用栀仁者,岂栀子可清上冲之热,而栀仁可清下注之热吗?

至于豆豉,因是先煮熟黑豆,令遍生黄毛,后经多次发酵而成,遍生黄毛,自然已腐,自有污浊之气,而发酵后竟成香美之品,故豆豉可去除污浊之气,栀子与豆豉同用,邪热得除,浊气得去,其病症自愈。

若阳明误下之后,阳明余热犹存,且邪热又客于下焦,膀胱因之不利,水饮自生,水饮内蓄,不能化津液上呈,故渴欲饮水。阳明邪热与水饮互结,水性虽沉重,但邪热上冲之力,仍能与水饮冲至心下,饮为水,心为火,火最怕水刑,故轻则烦躁,重则心中动悸,心火上浮,故发热脉浮,若大汗淋漓,则心阳外越,为此证之至危证候,此即猪苓汤证。

一般解释多自相矛盾。首先,渴欲饮水,并非中焦之热耗伤津液所致,若果如此,则为“渴欲饮水数升”或“渴欲饮水,口干舌燥”,渴欲饮水本义是渴欲饮但不能饮,且若有大热,非重用生石膏不能为功,从方中用滑石,且仅用一两看,不过些许余热,且与水饮互结,即为水所掩,故即是有热也微乎其微矣。至于脉象,因热微、水气重,故当为弦滑或者沉滑,决不会是浮脉(栀子豉汤证也仅仅是微浮,或寸部微浮),故将猪苓汤证单纯解做湿热之证亦属错误,认为下后津液受伤,阳明余热犹存兼有水饮同样不能自圆其说,至于药理,后世医家所解,更是漏洞百出,详见下文分析。

方中猪苓茯苓皆生长于土中,无苗出于地面,故性善潜伏,可潜心阳,其性又淡渗,可以利水,水去心火自不受刑克,故二苓于此证最为相宜,此猪苓汤用二苓之理。若深究其理,二苓又有细微差别,猪苓生于枫树等落叶乔木之下,枫树等秋霜至,其叶即落,故性甚柔弱,猪苓生于其树之下,故亦有柔弱之性;茯苓生于松树之下,松树凌冬傲雪,其性刚强,茯苓生于其树之下,故有刚强之性。在此证中,心火为君火,遭水刑克,如君王受侮,其怒难平,则必妄行,当此之时,臣子切不可一味刚直,当委屈以行其事,晓之以理,动之以情,则君王自然归位,猪苓有柔弱之性,故下潜心阳之功,较茯苓为胜;二苓皆淡渗利水,而水之性,曲曲而行,猪苓柔弱之性,与之相合,茯苓刚直之性,与之略有不合,故利水之功,猪苓以较茯苓为胜。本方二苓并用,刚柔相济,功用更卓,以猪苓为君,名之以猪苓汤,足见仲景用药精妙。

五苓散中,亦用二苓,除上段所论以外,更有深意。五苓散证,以有水饮,此水饮当渗之利之,此人所共知,猪苓汤证中,胃中余热与水上冲,克至于心下,水饮若有升提之药,与渗之利之正两相反,恐亦会至于心下,而五苓散证,表证不解,桂枝不可不用,桂枝发散表寒,自有升提之力,于此似难两全,不想仲景于方中加入二苓,表寒得散,又可渗水,防水饮至于心下,刑克心火,真神方也。

本方中滑石,其质重且滑,可引胃及胸膈之热下行,自小便而出,与此证甚为相宜。

至于泽泻,世人多仅知其清热利水,不知更有神妙之用。泽泻生沼泽浅水之中,一杆直上,其善吸水中之精上达可知(凡植物之根,吸取营养物质及水分,上输茎叶花实),普通草木,为水久久浸渍,其根即不能吸取营养物质及水分上达,则草木必萎,人身之内,若有水饮,不能化津液上呈则口渴,与此相类,而泽泻虽久于水中,仍能吸取营养物质及水分上达,故可助津液上呈(津液亦与水中之精相类),以润咽喉,则口渴自止,五苓散、金匮肾气丸用之,皆是此意。

方中阿胶,一般注解,皆取其滋阴润燥之功,殊不知若是阴虚有水,滋阴之药必须重用多用(若生山药、熟地黄之类当重用至30克,还要有他药相佐),利水之药必须少用(最多两三味,每味不超过10克,如车前、茯苓之类),原因自然是利水之药伤阴,若利水药味过多,则滋阴之药无功。本方中,阿胶必不敌其他四味利水药,滋阴之功即被淹没。实际上本方中阿胶另有妙用,阿胶为济水之伏流通于阿井,取其水以煎黑色之驴皮而成,其性善滋阴,又善潜伏,故可助二苓,以潜心阳。又清热利水,当知药味于人有损,故若治湿热之证,当重用生山药20至30克为君,原因是利水之药伤阴,生山药可以滋阴;利水之药伤肾,生山药可以补肾;苦寒太过伤脾胃,生山药又可健脾胃,如此调方,则邪去而正不伤(本人曾治过尿路感染两例,重用生 山药为 君,再以金钱草、海金沙相佐,皆两剂即愈,从未用过第三剂,《医学衷中参西录》治淋诸方,多重用生山药,治肝胆湿热,亦是如此),本方中二苓可以健脾,阿胶可补肾滋阴,同样邪去而正不伤,而古方八正之类,纯清热利水,于人有损,故即使对证,用之亦当慎重。

综合以上分析,方中药味无不与病证相宜,由病证再对照原文,即“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,不难发现,仅仅概括了本证最为关键之处,若细细推详,尚有以下内容:首先,阳明误下三证,皆心中不安,如栀子豉汤证,心中懊恼,甚则反复颠倒,白虎加人参汤证,因热扰心神,故心烦;而猪苓汤证,轻则烦躁,重则心中动悸不安,因三证皆如此,甚难分别,故略去不言;其次,本证有汗有不汗,栀子豉汤证多无汗,有也是但头汗出,易分别,但白虎加人参汤证,亦有汗有不汗,亦难分别,故条文中亦略去,但在本条文后,有猪苓汤禁忌例,原文如下:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。汗出多而渴,胃中燥,乃白虎加人参汤证,今谆谆告诫,不可用猪苓汤,则猪苓汤亦有汗出病症可知(仲景文字,言简意赅,无片言只语无用之处,若猪苓汤证不与汗出多而渴,胃中燥之白虎加人参汤证相似,断不会增此条文),因同有汗出且渴(猪苓汤证为渴欲饮水,而白虎加人参汤证为渴欲饮水数升,或渴欲饮水,口干舌燥,亦极相似),甚难分别,病证又迥异,故仲景增此条文,以警示后人。

猪苓汤证,又见于少阴篇中,原文如下:少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。水气偏渗于大肠则下利,,水气犯肺则咳,犯胃则呕,水气内停,津液不能上呈则渴,水气凌心,刑克心火则心烦不得眠(有注解认为,阴虚有热,上扰神明则不得眠,但阴虚之热,决不会导致不眠),潜心阳,利水饮,故猪苓汤主之。

猪苓汤证与黄连阿胶汤证,皆心烦不得眠(卧),最宜区别。其证心火太旺,故用苦寒之品,以直折火势,心火旺,肾水衰,不能相济,故又大滋肾水。按自然之理,木能生火,心火太旺故用芍药抑肝木,犹如釜底抽薪,阿胶可潜伏心火,与肾相交(见本文有关内容),方中最妙为鸡子黄,据《医学衷中参西录》载,西医最初进入我国之时,不知心肾关系,见中医心肾相交之理,深入研究,发现副肾激素,可以助心,而鸡子黄中即含副肾激素。至于中医道理,因仲景不曾明示,故当细细推究。按易理,天地未生之先,为混沌,轻清升而为天,重浊降而为地,此天地初判也。人在胚胎之时亦混混沌沌,无上无下,无内无外,无人无我,似天地未生之先,故曰先天,“嘎”地一声,落地以后,神归于心,精归于肾,从此两相隔离,神为火,火性升散,渐耗;精为水,水性趋下,渐损,渐耗渐损,精神乃殃,精神耗尽,人之即死,唯睡梦或意守丹田时,心火降,与肾水相交。鸡子之黄,乃受精之卵,似天地人先天之境,精神为一,融融然一片太和之气,故鸡子黄有交通心肾之功,又鸡子黄为精血交媾所生,故补益肾水之功,亦独胜于他药,我不知仲景当初是否据此理以用鸡子黄,但一千六七百年之后,西医才据中医之理,略见端倪,我中华医学博大精深,由此可见一斑。

猪苓汤证,因为我仅仅是一中医爱好者,所以未曾见过,但在,《医学衷中参西录》中曾有记载,原文节选如下:

……春间吴氏之媳病,盖产后月余,壮热口渴不引饮,汗出不止,心悸不寐,延余往治,病人面现红色,脉有滑象……

从所述病状来看,必是猪苓汤证无疑,后为一农人重用茯苓四五两治愈,实际上用的是猪苓汤的一味臣药,只是潜心阳,利水饮,一药兼有此二能,又系重用,故此亦建奇功,而医者不但未能治愈病症,分析亦有不当之处,尤其是脉象,水饮为滑脉自是无疑,但当此之时,心阳为水所刑克,心阳外越,大汗淋漓,如将熄之火,飘摇无根,必现于脉象,故当是浮脉或浮而兼滑,如此则与条文内容完全相符。

猪苓汤

泽胶猪茯滑相连,咳呕心烦渴不眠,

煮好去渣胶后入,育阴利水法兼全。

孙其新:李可经方研究思路

李可《小青龙汤治重危急症举要》讲稿,万言之作,一气呵成,采取自问自答的形式,探讨了小青龙汤的诸多问题,堪称“青龙百问”,是研究经方的典范。我们要关注他关于这些问题的新见解,还要进一步学习他研究经方的思路。

4.1  经方的基本教材

学习经方,要在《伤寒杂病论》原文基础上,选好参考教材。李可自述:那个时候对我影响最大的是左季云老人。我在基层第一线从事中医工作,青年时代,通过读左季云《伤寒论类方汇参》,学到了许多东西。他在这本书里是用方类证的方法研究《伤寒论》,这在古代研究《伤寒论》的学派里边也是很大的一派。他这种方法很简单,把性质相同,但是又有许多细微差别的方子归纳在一起,然后再辨别具体方子应该怎么用。比如说,发热恶寒,脉浮紧,这不是“太阳”病吗?“太阳”病的这个证,就是“麻黄汤”的适应证,只要你记住“麻黄汤”的这个主证,你就可以用“麻黄汤”这个方子。他那个著作里头啊,关于“四逆汤”的论述非常好,能治24种病,深受启发,所以我当时就接受了他的一些重要观点。30年后才知道,左是引用清末火神派始祖郑钦安的观点(66页)。关于小青龙汤病因病机治法的论述,他直接引用了《伤寒论类方汇参》“风寒夹水气,浸渍胸中及肺胃间,发热干呕而咳,为发汗利水之温方”的观点,还有“芍药”为赤芍的论证,均出于此。从中可以看出,李可52年来一直把它作为研究经方的基本教材来读。教材选对了,才不致于走弯路,这不失为简便而有卓有成效之举。

4.2  经方的返朴归真

后世研究经方,走偏、务虚的偏多,大都违背了医圣的原意。李可返朴归真研经方,就是从最基本、有形之处做起。如小青龙汤原方剂量麻黄45克、细辛45克、生半夏65克、五味子38克等,都是很吓人的,它却还了经方的庐山面目;煎服法中先煮麻黄减二升,去上沫;冲洗法中生半夏汤洗等。笔者称之为返朴归真“三务实”。

4.3  经方的基础有效量

李可在经方返朴归真的基础上,进一步提出经方基础有效量概念,这警世人们:经方治大症解救危亡,低于此量则无效,或缓不济急,贻误病机。如经他挖掘的小青龙汤原方剂量前所未闻,而用此剂量治各种暴喘、肺心两衰、肺间质纤维化等,更是古今少有。

4.4  经方的破疑解惑

李可认为,读古人书,最忌死于句下。人人皆同,唯我独疑。书上写过,不如自己用过更踏实。只有亲手做过,方可发现真理。读伤寒尤当如此(6页)。他是这么说的,也是这么做的。仅以小青龙汤中麻黄为例,他提出疑问数端:

① 麻黄为什么要先煮去沫?

② 现代人煮麻黄为什么见不到沫?

③ 麻黄为什么另煎?其服法又是什么?

④ 有人服了麻黄虽无汗却小便多,还须强发汗吗?

⑤ 有些服麻黄45克仍然不出汗怎么办?

⑥ 麻黄的最大量是多少?

⑦ 麻黄的副作用是什么?

⑧ 怎么防止麻黄暝眩反应?

⑨ 小青龙汤在“五或症”加减中,为什么4次去麻黄?

⑩ 小青龙虚化汤为什么克放手让麻黄解表利水?细辛、生半夏亦然。

4.5  经方的改良

所谓“改良”,是在原方疗效不变的前提下,对其药物的毒性、副作用所采取的有效措施。如小青龙汤中麻黄另煎去沫或蝉衣反佐,可免暝眩效应;生半夏不洗而加等量生姜,可免刺喉之弊;细辛蜜炙,克免呕恶之副作用。

4.6  经方的变通

所谓“变通”,即经方的加减。张仲景在小青龙汤“五或症”的加减中,其中有4次是减去麻黄,说明其麻黄禁忌证比较多,李可之小青龙虚化汤加味条文最多,相对麻黄禁忌证就比较少。如:加附子一四逆汤法驾驭小青龙汤;加人参,成为四逆加人参汤,则麻黄细辛可放手去解表利水;加茯苓成为小半夏加茯苓汤,另辟蹊径,淡渗利湿;加紫苑冬花,融入射干麻黄汤法,治咳而上气,喉间痰鸣等近10条。其中小青龙虚化汤减味法则有:

减桂枝芍药:因李可常用麻附细通治外感,干姜、半夏、细辛、五味子化饮止咳,故用小青龙虚化汤时常减桂枝芍药。如一例太少同病,小青龙汤虚化,其处方:麻黄(另煎)30g,制附片100g,细辛45g,高丽参研冲12g,生半夏45g,干姜30g,五味子30g,炙甘草120g,生姜75g,肾四味各30g,葱白4寸;

减麻黄:汗出表解或体虚欲脱,以破格救心汤和姜夏细味:制附片200g,干姜100g,炙甘草120g,高丽参(另)30g,山萸肉120g,生半夏45g,茯苓45g,五味子30g,细辛45g,麝香1g,节菖蒲30g,龙牡、磁石各30g,油桂后下10g,生姜45g,姜汁(对入)10ml。

4.7  经方的突破

李可关于经方的突破,主要表现在三方面:

剂量突破:经方麻黄最大量六两(90克),方如大青龙汤。李可麻黄有时用到120克,特殊病人才出汗(123页)。如一例玄府闭塞之处方:麻黄120克,生姜30克,大枣30枚,葱白1尺,黑大豆30克,核桃6枚。

容量突破:所谓“容量”,指复方多法而言。李可研制小青龙虚化汤,融四逆、麻附细、射干麻黄汤于一体。他还常把小青龙虚化汤与破格救心汤、乌头汤、附桂理中汤、阳和汤合用。如一例太少通病,邪伏三阴之重症,非附子、川乌同用,不能破冰解疑,予小青龙虚化汤合乌头汤:麻黄10g,制附片450g,干姜90g,生半夏45g,细辛45g,五味子30g,炙紫苑15g,炙冬花15g,白果(打)20g,炙甘草90g,北芪250g,川乌30g,黑小豆30g,防风30g,高丽参粉15g,蜂蜜150ml,生姜45g,大枣20枚。

毒量突破:所谓“毒量”,指经方的毒药剂量。如治食道癌之梗阻,生半夏用至130克;治肿瘤、运动神经元疾病,细辛用到120克;小青龙虚化汤之附子用大剂,更为人们所熟知的。

4.8  经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙

李可说,现在医学对喘证也是束手无策,而小青龙汤是治喘神剂,是治世界性新增疾病谱中疑难绝症肺间质纤维化,破解世界医学难题中心之、肺、肾危重急症的法宝之一。如小儿大叶性肺炎垂危、肺间质纤维化案便是明证(25页)。

李可嘱咐我们,伤寒全书,每一法、每一方的字里行间,都寓有深意,不可等闲视之,这也是辨证的精髓。特别是驾驭毒药以救人性命,是医圣的重要贡献之一。重重险关,老一辈已一一闯过。青年一代要勇于实践,以传承医圣薪火为己任,在理法方药四大环节上,恢复仲景法度,努力发掘经典的无尽宝藏,勇敢地肩负起中医复兴的历史使命!至嘱!至嘱!

(凡标明出处者,选自《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》、《人体阳气与疾病》、《扶阳论坛》;而未标明出处者,均选自《小青龙汤急危重症举要》;此文第四节“李可研究经方的思路”由孙其新执笔。)

 

 

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方证对应显神效验按-坐骨神经痛,月经不尽

导读:“我现在用方都是‘方证对应’,淡化医理,重视方证,方证相应,取效就是硬道理。”这是于医生在回答我疑虑的时候给我的回复,文中的几则医案可以清楚地读懂他的思维。坐骨神经痛用大黄附子汤,小产后月经淋漓不用祛瘀活血的桂枝茯苓丸或生化汤,用的是胶艾汤,为什么呢?

作者:于医生

 

经方小个案

 

一、坐骨神经痛—大黄附子汤

 

杨姓女患,75岁,退休医务工作者,住西安泾河工业园龙凤园。2013年9月4日下午电话求诊。诉今年6月1日摔伤左腿,当地医院处理后好了。继之出现右侧坐骨神经痛,表现为右侧臀部(自述环跳穴部位)、右侧大腿后外侧明显疼痛、呈刀割样痛,主要是行走时痛、越走越痛、不能多走,遇寒冷加重。当地医院CT等检查,诊为“坐骨神经炎”。给予芬必得、氯唑沙宗、甲钴胺。仅吃芬必得二次,有临时效果,怕副作用大,没有多吃。同时口苦、口干、便秘(大便干少、数日勉强一行)、腹无所苦、平素怕冷。常服抗抑郁药米氮平(自述该药可致口干)。舌红少苔(医务工作者,基本会自看舌象)。即处予大黄附子汤原方:生大黄9、黑附子12、细辛6,三剂(一付约2元)。嘱大黄不用后下、附子不用先煎,三味药同煎约30分钟。刚才(9月7日下午)来电,直言“好多了”、大便通畅、口也不苦了、吃饭也好、舌上生出了些薄白苔,感言“你这个药还真灵了”。现走路多时会有轻微疼痛、不走时完全不痛。嘱可原方再服二剂巩固。

 

按语:

 

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病》。原文为“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。大黄附子汤方:大黄三两 附子三枚(炮) 细辛二两 上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人煮二升半,分温三服,服后如人行四、五里,进一服”。

 

胡希恕对本方描述:“凡是偏于身体一侧的痛热用之皆有奇效。温经散寒、通便止痛。”

 

院校方剂学描述:“寒积里实证。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,畏寒肢冷,舌苔白腻,脉弦紧。”

 

综合学习资料理解总结:用于一侧胁下、胸腹或腰腿疼痛伴有便秘者。应该多少有寒象、而无无明显热象(可发热)、手足冷、脉紧弦,比如肾结石、胆结石、坐骨神经痛、肋间神经痛等。有附子又有大黄,寒热偏向不著应也可用,舌无定象。大黄9、附子15、细辛6,同煎约15分钟,大黄不后下、附子不久煎。

 

本例用方眼目是:偏侧腰腿痛、有寒象(遇冷加重、平素怕冷)、便秘。毅然用之,果然显效。因有口苦、舌红少苔,后世理论认为阴虚有热,容易碍手本方应用。但鉴于经方方证条文大多没有舌象、临证应用经方当抓主证(尤其患者自身感觉)、不宜为后世舌象理论所惑;口苦容易首先想到热象或是否存在少阳证,但仅有口苦而无少阳证的其他六大症象,当舍此局部症象遵从全身整体症象。另外,同时服用西药(本患者自知米氮平可致口干),也是症象干扰因素,临证也当考量之。至于用法,本方大黄不后下、附子不先煎,也是注意点(编者按:针对此大黄附子的煎法小编还特意请教了于医生,他是这样回答我的:首先,大黄不后下,不是用于通下,是用于活血为主;附子不先煎,因为附子的用量不大时,比如只有十几克时,《伤寒论》里是没有先煎的。除非大剂量应用时,20克以上时,是要先煎的。关键在于辨证,如果辨证正确,用附子不先煎是没有问题的。另外,大黄附子汤应用时,前人总结的经验就是一起煎煮,不用先煎后下,这也是前人经验)。不过对于身热、舌红、苔黄、阳脉等确有明显热象者,常量附子即可出现中毒反应,且不说不先煎减毒了。提醒同道临证注意。(2013-9-7下午,书于兰州小西湖)

 

二、月经淋漓不尽—胶艾汤

 

例1:周姓女患,33岁,住广西柳州,2012年8月2日电话诊疗。患者诉:今年7月4日,因怀孕2月左右(B超证实看到胚胎),在当地医院行人流手术。之后持续阴道流血不止,量不多,但每天都流血,血色淡,无其他所苦。因持续流血近一个月了,于8月2日在当地医院复诊,说是清宫不全,要再次清宫。患者既往剖腹产生育一男孩,怕再次清宫对子宫损伤大,故当天来电求诊。即刻想到金匮条文“妇人半产后因续下血都不绝者”,即与胶艾汤。当时还受西医“清宫不全,胚胎排出不彻底”思维影响,想合用桂枝茯苓丸,因一时拿不准,且担心导致出血过猛(患者瘦弱体型),未敢轻用,先单独应用胶艾汤以观动静。处方:阿胶6、艾叶9、生地18、白芍12、当归9、川芎6、甘草6。嘱先抓三剂(一剂大约十元)。8月6日来电,言当天服药,当晚出血增加,“像来月经一样”(患者原话),排出较多血块,血色也红了(之前色淡),无不适感觉。嘱原方原量再抓三剂。二天后血止,完全干净,一切良好。因避免了再次清宫,表示感谢。

 

例2:雅姓女患,30岁,甘肃庆阳籍,住兰州市,2012年8月2日晚间药店坐堂诊疗。诉月经淋漓不断一月左右,没有明确诱因,血量不多,色红,无血块,无腹痛,感觉乏力。既往月经正常,未生育。期间曾服用其他坐堂医生中药(含有鬼见愁),出血停了数日。此后还是同前一样出血不止。平时晨起胃脘不适,似不消化之感,未曾诊治。体型偏瘦,舌有齿痕,舌质舌苔无明显特殊,脉大致平。同样给予胶艾汤:阿胶9、艾叶9、生地18、白芍12、当归9、川芎6、甘草6。四剂(一剂十几元)。当时患者看到只有七味药,言之前坐堂医所开处方约有二十味药,有些疑虑、担心药少起不了作用。次日开始服用,服药当天血量增多,即来电询问:如同上例,患者原话也是血量增多“像来月经一样”,无任何不适,嘱继续服用。约3天后,出血完全停止。后来电话交流,言:好了,没有再出血,已经出差工作中。

 

按语:

 

胶艾汤出自《金匮要略·妇人妊娠病》。原文:“师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。芎归胶艾汤方:芎穹、阿胶、甘草各二两,艾叶、当归各三两,芍药四两,干地黄六两。上七味,以水五升,清酒三升,合煮,取三升,去滓,内胶,令消尽,温服一升,日三服。不差,更作”。

 

方剂学对本方方证描述:“妇人冲任虚损、血虚有寒证。崩漏下血,月经过多,淋漓不止,产后或流产损伤冲任,下血不绝;或妊娠胞阻,胎漏下血,腹中疼痛。”

 

胡希恕:“用于习惯性流产,怀孕后多多少少见血,服此方效果很好,虚象严重,与四君子汤合方,可安胎。”

 

矢数道明:“用于各种持续出血,出现贫血,无热象(虚寒象),主要用于子宫出血、痔出血、血尿等。有瘀血见证:左腹直肌挛急、腹部多软弱无力、下腹痛、四肢烦热等。”

 

津村汉方手册:“效能效果:痔出血。使用目标(方证):用于体力比较低下之痔出血、下血等。出血时间长、贫血、头晕、手足冷等。”

 

综合资料学习总结:

 

1.冲任虚损、崩漏下血:月经过多、淋漓不止;

 

2.产后或流产小产后下血不绝;

 

3.妊娠胞阻、胎漏下血、腹中疼痛。用于功血、先兆流产、不全流产、产后子宫复旧不全等出血血虚者。养血止血、调经安胎:用于安胎,加黄芩9-12g、白术6-9g、寄生20-30g、川断12-18g。习惯性流产见血—本方,习惯性流产不见血—当归芍药散。本方用于虚寒出血;虚热出血用黄连阿胶汤、实热出血用三黄泻心汤。。

 

用方眼目:二例患者都是持续阴道出血月余,血量不多、淋漓不尽,有些虚象(体瘦、乏力等),无热象。分别按照原条文“半产后下血不绝”“妇人有漏下者”用方而收效。

 

二例患者服本方后都表现为:先是出血明显增多“像来月经一样”、并排出血块,继之出血完全停止。可以理解为:持续出血不止提示“当有所去”,本方类似“通因通用”“因势利导”、促使瘀血积血排出而表现为一过性出血增多。本方微妙之处可能是“有瘀当化”“有血当止”的双向功效。毕竟方中有归芎可活血,阿胶艾叶可止血,活血止血兼顾。

 

(2012-8-16下午,书于兰州小西湖。2014-2-10下午,修订于深圳福田红岭大厦)

张磊:经方应用临床十大常见症状脉诊总结

二、临床十大常见症状脉诊

(一)心悸、胸闷、气短

心悸、胸闷、气短,这些部位都是在胸膈以上,所以寸脉对这些症状的判断非常重要。这些症状的寸脉的常见表现为沉或弦。

1.寸沉

寸脉沉,多是水饮为患,《金匮要略》曰:“脉得诸沉,当责有水。”“里水者,身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。”“胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者,有留饮。”水饮为患,泛滥于肌肤,凝结不散,营气运行不利以致脉沉。水饮内停上焦,水饮凌心可以出现心悸、心慌;水饮上冲胸胁,可见胸闷、气短。所以临床上心悸、胸闷、气短等症可以通过寸脉沉来判断,有时患者自身可能并没有那种感觉,可能是有脉象无症状,可能是患者过分关注于某一个症状,而忽略了心悸、胸闷、气短等这些症状。临床上通过寸脉沉可以判断水饮上冲心肺、胸胁导致心悸、胸闷、气短等症状,但还要参考其他部位的脉象,综合判断患者的病机,进而处方。寸脉沉常见有以下几种类型:

(1)关尺皆沉

关尺皆沉,考虑为水饮内停中焦或上焦,患者除了有心悸、胸闷、气短外,可能还有头晕、头沉,舌淡红,苔薄白等症,可能为苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤证。若患者又有咳嗽、喘憋,考虑为悬饮,包括肺癌、结核以及心衰导致的胸水或心包积液,可以考虑合用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤。

(2)关尺皆沉滑数

关尺脉沉兼有滑数,考虑为水饮挟热,若患者又有口干渴,舌淡红苔白,可以与苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏或合上白虎汤。若患者舌苔白厚腻,考虑为湿热弥漫三焦所致,除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外,还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状,以及腿沉、乏力,男子阴囊潮湿、女子带下量多,可以考虑与三仁汤加四妙散清利三焦湿热。

(3)关尺皆沉弦滑

关尺脉除了沉滑外,还有弦,说明有少阳之热或有气滞之象,若患者又有口干苦,大便调,考虑为少阳阳明合病挟饮,可以与小柴胡汤合苓桂术甘汤加生石膏。若患者有头晕沉,可以合用泽泻汤。若患者大便偏稀,考虑为上热下寒之厥阴病,可与柴胡桂枝干姜汤。

(4)关脉独旺,尺脉沉

患者寸、尺皆沉,而关脉独旺,考虑为气郁不展、水湿相合证,患者除了心悸、胸闷、气短等症外,还有后背疼,情绪急躁易怒,可与逍遥散合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤。若患者气短明显,又有喘憋证,可与橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤。

2.寸脉弦

弦脉多为气滞证,寸弦说明有上逆之气上冲心肺、胸闷,可出现心悸、胸闷、气短等症,且气郁日久易化火,火性上炎,亦可以出现上述症状。寸脉弦常见有以下几种类型:

(1)关尺皆弦

三部脉皆弦,多有气滞、气郁证,反应在六经辨证上多考虑为少阳证,临床上只要见到患者三部脉解弦,无论患者有无口苦、咽干、目眩,均可以柴胡剂(如小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散)加减应用。

(2)关弦,尺弱

患者寸关弦滑,尺脉较弱,可见于中年妇女,患者往往有阵发性潮热、汗出、胸闷、心悸、气短等上实证,又有乏力、腿沉等下虚证,可与竹皮大丸。《金匮要略?妇人产后病脉证并治》第9条:“妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。”若患者时有胸部隐痛或刺痛,可合上旋复花汤。

(二)胃脘胀满

脾胃对应脉诊的部位为关,胃脘胀满多有脾胃虚弱所致,其反应在关的脉象亦比较有特点,临床上通过脉诊基本上可以判断患者脾胃之气的强弱,同时也为辨证处方提供了依据。胃脘胀满的脉象基本上有以下几种类型。

1.关沉

很多情况下,沉脉多主里,细多主不足,关脉沉或沉细,往往有脾胃虚弱的表现,患者要么没食欲,要么食纳少,要么想吃不敢吃,吃完就难受,要么饭后胃脘胀满不适,感觉食物一直在胃里面,下不去,要么反酸呃逆,有些严重的可经常胃脘隐痛。关脉沉细的患者,你给他说,“你是不是胃不好?”有些会说:“我的胃没问题,吃的可多了。”还有些会说“我的胃从来不疼,没问题。”这个时候不要被患者的主诉所迷惑,脾胃的好坏不是以“吃得多”或“胃不疼”为标准,中医讲脾主运化,胃主受纳,脾胃有两个基本的功能,一是消化吸收营养物质,一是排泄痰饮水湿等废物。通过脉象,我所说的“脾胃不好”,主要是脾胃的这两个基本的功能减退,机能在下降,处方时我就会注意到患者的脾胃。

(1)寸尺皆沉

寸关尺三部脉皆沉,尤以关脉沉显著,多提示脾胃虚弱,而且多有痰湿内停这时可参考患者的舌质以及舌苔来判断湿气的轻重和有无化热的迹象。平胃散和厚朴生姜半夏甘草人参汤是治疗脾胃虚弱、痰湿内停的基本方,只要患者以脾胃不好为主诉来就诊的,均可加减应用。《医宗金鉴》里讲平胃散:“一切伤食脾胃病,痞胀哕呕不能食,吞酸恶心并噫气,平胃苍朴草陈皮”。《伤寒论》第66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”

但二者略有差别,平胃散对于舌苔厚腻,食欲差或吃饭少的患者疗效较好,而厚朴生姜半夏甘草人参汤多用于舌苔比较薄,饭后腹胀满的患者,对于既有食纳差又有饭后腹胀满、心下痞硬的患者,二方常可合用。以上两方的大便往往正常,若大便偏稀,或贪凉后大便偏稀,或饮食稍微不注意就腹泻,多为中焦虚寒,可用理中汤,若关尺脉特别沉细,患者胃脘又有怕凉,可用附子理中汤。若患者以呃逆明显者,可用旋覆代赭汤加减。除了胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状外,患者又有心悸、胸闷、气短等上焦症状,大便偏稀、下肢凉等下焦症状,以及舌苔白厚腻,多为三焦湿热证,可用三仁汤。如患者在上述症状的基础上又是有反酸烧心,可加用煅瓦楞。

2关脉弦

关脉弦多为肝郁气滞证或为少阳证,肝乘脾可以影响食欲,出现胃脘胀满,少阳证本身就有“嘿嘿不欲饮食,心烦欲呕”的症状。所以临床上对于关脉比较弦的胃脘胀满的患者,通过疏肝理气或和解少阳之法,结合健脾利湿、消胀除满之法,可以起到事半功倍之效。

(1)寸尺皆弦

三部脉皆弦的患者,舌质淡红,苔白厚的,大便调,多为肝郁气滞、痰湿内停中焦,患者往往有胃脘胀满的症状,临床上可以用柴平煎(小柴胡汤合平胃散)加减治疗。若患者兼有舌质红,黄燥苔,或黄腻苔,大便干,口干口苦,少阳病合阳明腑实证,可以用大柴胡汤加减,因大柴胡汤治疗“心下急,呕不止、郁郁微烦。”

(2)关脉弦,重按无力

关脉弦,多考虑有气滞证,但重按无力,或重按空虚,肯定是里有不足即脾胃虚弱,鼓动无力。患者往往有胃脘胀满、食纳少等症,若患者又有舌苔白厚,大便调,可以用四逆散合平胃散治疗;若舌苔薄白,可以用四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤;反酸烧心明显的患者可以加用煅瓦楞。若患者有情志不畅,急躁易怒,又有月经不调,小腹隐痛,可以用逍遥散加减。若患者除了有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状,既有腹胀满(即“日落西山腹胀起”,就是这个腹胀满是下午或夜间比较重,白天较轻,这也是我自称柴胡桂枝干姜汤的典型症状)、大便偏稀等下焦症状,又有口干渴或口干不欲饮等上热症状,可以合用柴胡桂枝干姜汤。

3.关脉滑,重按无力

关脉滑是有热,这个热多是阳明之热;重按无力考虑有脾胃虚弱,易致寒饮或痰湿内停,多有胃脘胀满,多表现为上热下寒证,临床上多用半夏、生姜、甘草泻心汤加减。但三者又有差别。若患者有下利日数十行、肠鸣、心下痞硬,可以用半夏泻心汤;若患者肠鸣明显,,且有嗳腐吞酸,有不消化食物之味,舌苔也不是很厚,口也不是很干,可以用生姜泻心汤;若患者间断出现口腔溃疡,大便偏稀,可以用甘草泻心汤。前面讲到的柴胡桂枝干姜汤亦可以治疗上热下寒证,但这个上热多是少阳之热,关脉多表现为弦弦,而三个泻心汤所治疗的上热下寒证中的上热多为阳明之热,关脉多表现为滑脉。有些时候感觉少阳之热与阳明之热不好区别时,可以通过脉象的弦或滑来判断。

此外,关脉滑,重按无力,还常见于外感高热初愈或外感病发汗过度的患者,脉滑为里有热,重按无力为外感后脾胃虚弱,运化无力导致水饮内停,饮与热合结于中焦,导致患者低热不退,食纳少,胃脘胀满,疲乏无力,可以用竹叶石膏汤既可以清热,又可以补脾胃之不足。《伤寒论》第397条:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。”

4.三部脉浮,关脉重按无力

三部脉皆浮,多有外感表证,若关脉重按无力,多有脾胃虚弱证,多表现为太阳太阴合病。太阳病多表现为自汗出,或微恶寒,太阴病多表现为胃脘胀满,食纳少,若患者兼有胃脘隐痛,大便调,可以用小建中汤加减;若患者大便偏稀,稍微食用凉物就腹泻者,可以用桂枝人参汤加减。

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(三)腿沉、腿肿

腿沉、腿肿为下焦症状,对应脉诊部位为尺脉,临床上可以通过尺脉来判断患者有无腿沉、腿肿。湿性趋下,腿沉、腿肿多为寒湿下注或湿热下注所致,故尺脉多表现为沉脉。尺脉沉,并一定都有腿沉、腿肿,这是可以看一下患者的舌质和舌苔,若舌质胖大或舌苔白厚,说明水湿之气较重,往往会有寒湿下注与腿上,出现腿沉、腿肿。临床上腿沉、腿肿的尺脉沉多表现为沉细和沉滑。

1.尺脉沉细

沉主里,里主水,细主不足,主血虚,故尺脉沉细多提示血虚水湿证。该证多见于女性患者,除了有腿沉、腿肿外,患者往往还有带下量多、周身乏力、小腹时有隐痛、月经不调、痛经或月经期时小腹坠胀隐痛,舌淡红,苔白略腻,可用当归芍药散加减。若关脉略弦,重按无力时,兼有食纳差或食后腹胀满时,多有气滞饮停证,可与四逆散和当归芍药散。若患者情绪急躁易怒或易生气时,可用逍遥散合当归芍药散。若患者腿沉时有酸痛时,可在辨证基础上加用一味鸡血藤养血柔筋。

尺脉沉细还多见于肾病患者,中医讲“察色按脉,先别阴阳”,有些肾病患者一看有眼皮肿,面色晄白,再加上长期服用激素体形体形偏胖,多有满月脸、水牛背,患者多有腿沉、腿肿,小便量少或小便频数,有些患者晨起眼皮还肿,这就是典型的里水证,可用越婢加术汤加减。临床上对于这些类似“慢性肾病”的患者,舌苔厚或不厚均可应用此方。《金匮要略?水气病脉证并治》第5条:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。”

此外,尺脉沉细,多主不足,不足在哪?在下焦。比如有些糖尿病和不孕症的患者,舌红少苔,腿沉、腿软,乏力,有时候还带点前列腺的症状,前阴处发凉,有时也有微恶寒的症状,就是容易怕冷,脉沉细,尤其是尺脉沉细无力,这时候可以用八味肾气丸。这些症状在《金匮要略》里面没写那么清楚,主要有两个证,一个是“饮一斗,溲一斗”,一个是“女子转胞,妊娠病,小便不出来”,小便出不来或小便频数,用咱们的术语讲就是“阴阳两虚,膀胱气化无力”,就是在里位上的阴阳两虚,这个里位具体在哪?就是在下。去年,我治疗了一个糖尿病患者,餐后血糖18点多,换了很多种降糖药都降不下来,用上胰岛素后高低不稳,他当时症见:舌红无苔、脉沉细无力、腰膝酸软、腿沉无力,我就用八味肾气丸加了一味生石膏,用上7付血糖就下来了。

2.尺脉沉滑

沉主里,里主水,滑主热,水与热合而成湿热证,故尺脉沉滑多提示湿热下注证。湿热下注导致的腿沉、腿肿,我在临床上常用四妙散加减。若患者又有有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状,也有腹胀满、大便偏稀等下焦症状,以及口干渴或口干不欲饮等上热症状,可以用柴胡桂枝干姜汤合四妙散。若患者大便偏稀,胃脘怕凉,稍微饮凉或吃水果就会腹泻,口中和,可以用附子理中汤合四妙散。湿热下注主要在下焦时,除有腿沉、腿肿、乏力外,往往还有小便不利包括尿频、尿急、尿痛以及灼热感,可用猪苓汤,常见于前列腺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系感染和泌尿系结石等疾病。猪苓汤在《伤寒论》里面的脉象为脉浮,《伤寒论》第223条:“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。”其实对于湿热下注的腿沉、腿肿的脉象不一定脉浮,恰恰多表现为尺脉沉滑,因为湿热都结到下焦了。除了腿沉、腿肿外,往往还有黄厚苔或黄腻苔,有时候患者不一定口干,因里面有湿有热,口里多发黏。湿热下注的大便往往是大便发黏,解的不痛快,所以直接清热利湿气。如果大便干燥,就是阳明腑实了,可以用猪苓汤加大黄。

值得注意的是,临床上对于湿热下注导致的腿沉、腿肿,有时候不一定口干渴,舌苔也不一定都是黄厚腻的,与寒湿下注所致的腿沉、腿肿鉴别点主要在尺脉的滑与不滑。

(四)腰痛

腰痛一症很少单独出现,往往兼有其他症状,可见于表证,也可见于里证。其脉象常有脉浮和脉沉两种表现。

1.脉浮

《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”条文中的“体痛”包括“腰痛”,其脉象多表现为三部脉皆浮,若患者又有恶寒、发热,口中和,可与麻黄汤。若患者腰背部疼痛,恶寒发热,可与葛根汤。若患者脉浮紧,发热恶寒,口干,烦躁,腰背疼痛,可与大青龙汤。

若患者寸脉浮细,重按无力,寸脉沉,又有周身关节尤其是腰部酸痛,可以用麻杏苡甘汤。《金匮要略?痉湿暍病脉证治》第21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻杏苡甘汤。”生薏仁,味甘微寒,《神农本草经》谓:“主筋急拘挛,久风湿痹。”

2.脉沉

脉沉主里,当责有水。腰痛部位相当于下焦部位,脉沉多表现为尺脉。若患者腰痛连带后背不舒,尺脉沉,这时亦可以用葛根汤加减。《伤寒论》中葛根汤的条文有两条,第31条:“太阳病,项背强几几,恶寒恶风,葛根汤主之。”还有地32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”条文中没有明确提到葛根汤的具体脉象,通过药物分析,葛根汤的脉象应该是浮脉,为太阴病,但若患者体内有水饮,这时的脉象往往是沉脉,这时多为少阴病,方中可以加用利湿的药物如茯苓、苍术、附子等药物。去年,我治疗了一个男性患者,27岁,腰痛不舒10余年了,口中和,大便干,舌淡红,苔薄白,脉沉细无力,我辨证为少阴病,我就用葛根汤加茯苓、苍术、附子,另外,患者大便偏干,我又加了一味大黄,用了2克,有大黄附子汤之意。因“久痛必入血”,取大黄“入血分通络”之功。患者吃了7付药以后,腰痛消失若无,而且脉象也变浮了,大便也通畅了。因此,临床上只要有腰部肌肉的发板、僵硬、酸痛不适,多可以考虑用葛根汤。葛根具有解肌及缓解筋脉拘急的作用,尤其有解项背强急的特点,故《神农本草经》中谓葛根治“诸痹”。

尺脉沉,寒湿之气下注,且聚到腰的部位,就会出现腰痛、腰凉,有时候臀部、下肢也凉。女性白带增多,带下如水,男同志阴囊部位潮湿、发凉,可以用肾着汤。肾着汤的腰凉痛,是从里往外来的,表面上没有腰痛,只是里边发空、发凉的那种感觉。因此,肾着汤的主证为腰痛,下半身好像坐在水里一样,腰痛融融如坐水中,腰重如带五千钱。《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》第16条:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”我前段时间治疗了一个腰痛的患者,杨某,女,25岁,腰痛,腰部怕凉,总感觉腰部像没穿衣服似的,还一直有风在吹着,口中和,带下量多,舌质淡,苔薄白,脉沉滑。我当时就考虑为寒湿下注所致的肾着汤证,用肾着汤原方治疗了一周,腰痛完全消失了。另外,后世的逍遥散也有肾着汤的底子,就是在肾着汤的基础上加了当归、白芍、柴胡、薄荷,若女性患者除了腰痛外,还有情志不畅、月经不调、乏力失眠等症,可以加用逍遥散。经方是时方的根,有些时方就是根据经方演化来的,若经方理解好了,方根用好了,时方照样会运用自如,而且自己亦可以根据经方的方根组方运用。所以说,要想用好经方,还要有很深的经方基础。

现在很多人包括老百姓都知道,一提到“腰痛”,联想到“腰为肾之府”,就说是肾虚,往往吃金匮肾气丸或六味地黄丸,实际并不如此。金匮肾气丸就是六味地黄丸加肉桂、附子,就是治疗所谓的虚证,虚在哪?就是虚在下焦。患者往往除了腰酸腰痛外,脉象多表现为尺脉沉细,舌质淡红或红,苔薄白或苔少。临床上对于有舌苔白厚腻或黄腻苔等湿热较重患者,一定要忌用金匮肾气丸或六味地黄丸。

(五)月经提前

正常月经期的脉是尺脉弦滑,若平时患者的脉象都是弦滑有力的,该患者多半有里热,因热迫血行,患者往往有月经提前、经间期出血或宫血。这时不能一味的止血,还需要清热。若患者月经经常提前或淋漓不断,舌红苔少或薄,脉弦滑有力,多为热挟瘀血证,可用胶艾四物汤加生石膏治疗。若患者尺脉沉细滑,带下量多,舌淡红,苔白腻或薄黄腻,多为血虚血瘀挟湿,可与当归芍药散加减。若患者关脉略带弦象,多有气滞的表现,可加用四逆散或逍遥散。

(六)月经推迟

正常月经期的脉是滑利的,是尺脉,脉管饱满有力。经期的尺脉若是沉细或沉涩的,月经多不正常,最常见的就是月经推迟,而且寒凝血阻的原因比较多。前段时间我给一位女性患者摸脉,她年龄有25岁,一搭手,两手三部脉皆沉,尤其尺脉沉细若无,我首先判断她的脾胃不是很好,她说平时吃得少,稍微吃多一点就会很胀满。我又问她的月经怎样?她当时很肯定的说“月经一切正常,包括月经的量和质,现在正在月经期第二天。”我当时非常惊讶,月经期的脉不应该是这样的,而患者又非常坚决的说月经正常。我当时想,脉象与证不符合,二者肯定有一个是假象。脉象是沉细的,我觉得是比较客观的,她所说的正常肯定是相对的,既然她说月经的量和质是正常的,而且也没有痛经,我想是不是经期有些退后。后来我就问她“经期怎么样?”她想了一会儿,突然说:“哦,忘给你说了,以前月经周期非常正常,这次推迟了将近十天。”当时听完,我一下子就松了一口气,心想“这就对了,这就能解释她月经期为什么会出现沉细脉了。”她最近工作比较忙,压力比较大,情绪比较急躁,而且脾胃平素比较虚弱,前段时间饮食不规律,还吃了很多冰淇淋。情绪急躁,肝气上逆,气滞不舒,影响月经正常顺下;另外,平素脾胃虚弱,又贪凉,寒凝血脉,血瘀阻络,所以月经推迟。而且她最近一个月脸上也长了不少青春痘,也和月经推迟,瘀血内阻上冲于面有关。后来我就用逍遥散加减调理了一个月,周期就正常了。通过这个病例也可以看出,脉象是比较客观的,有时患者的主诉是有偏差的,若完全靠问患者的症状而忽略客观的脉象,辨证有时会不精确的。另外,尺脉沉细的月经推迟,舌苔白厚腻的患者,说明水湿之气较盛,可以用当归芍药散;若尺脉沉涩,舌质偏暗,或有瘀斑的,说明瘀血较重,可以合用桂枝茯苓丸。

此外需要注意的是,有些月经推迟包括闭经的脉象比较弦滑,这时多是实证、热证兼有瘀血内阻,可以合用柴胡剂合桂枝茯苓丸,口干渴明显的,可加用生石膏;若患者兼有急躁易怒等情志症状的,可合用抵当汤或下瘀血汤。

(七)高血压

现代医学称血压为血液对血管壁的侧压力,中医的脉诊亦包括感知脉管的压力,所以中医脉诊在判断高血压方面具有重要的作用。临床上根据高血压类型的不同,典型的脉象表现有两种,一为弦滑有力脉,二为沉紧脉。

1.脉弦有力

有些高血压患者,脉象表现为弦滑有力,多为实热证,要么是少阳证,要么是阳明病,要么是少阳阳明合病,要么是湿热内蕴证。老年高血压患者,若患者脉象弦滑有力,或弦紧有力,多有动脉硬化病史,血压表现为高压高、低压低,脉压差比较大,根据中医“平脉辨证”的治疗原则,应用柴胡剂是肯定没有错的,这时患者可以没有口苦、咽干、目眩以及“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等少阳病的典型证,但还有根据患者的具体症状,给予相应的加减。若患者舌苔白厚,口干渴明显,寸脉沉,且有胸闷、气短、头晕,大便调,可与小柴胡汤合苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤、白虎汤。若患者舌质偏暗,或口唇发暗紫,可以合用桂枝茯苓丸。若患者有眼睛干涩,可在上方的基础上加用菊花,或用桑叶、冰片煎汤外洗眼睛。若患者大便偏干,食纳少,食后心下痞硬,可用大柴胡汤加减。若患者口干渴明显,应用白虎汤疗效不显时,可以加大生石膏的用量至100克,或同时加用三黄泻心汤。

2.脉沉紧

脉沉主里,主寒饮、水湿,若患者脉沉紧,血压表现多为低压高,高压正常或略偏高,这类患者服用降压药效果往往不是很理想,时高时低。若患者寸脉弦沉紧,临床表现有头晕、头沉,胸闷、气短,口中和,舌淡红,苔薄白或水滑,多为水饮上冲所致,可与苓桂术甘汤合泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤。若患者同时又有关尺脉沉细,且有乏力腿沉腿肿,可加用四妙散。若患者舌苔白厚腻,除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外,还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状,以及腿沉、乏力,等下焦症状,考虑为湿热弥漫三焦,可与三仁汤合苓桂术甘汤、四妙散清利三焦湿热。若患者尺脉沉紧,重按无力,且大便偏稀,腿沉乏力,又有食纳少、胃脘胀满,口干渴或不渴,多考虑为上热下寒证,可与柴胡桂枝干姜汤。若患者寸关脉弦紧,关尺沉紧,重按无力,且患者下肢疲乏无力,面色烘热,时有汗出,多为上盛下虚证,也就是咱们常说的“肝阳上亢证”,可用镇肝熄风汤加减。

(八)甲状腺-乳腺-子宫轴

女同志有这样一个激素调节轴,即甲状腺-乳腺-子宫轴,临床上也很奇妙,有些患者得病往往跑不出这个轴,特别是那些情绪不好的、爱生气、什么事都看不惯的患者,要么有甲状腺结节,要么有乳腺增生,要么有子宫肌瘤,从无形到有形,从量变到质变,从良性到恶性,一定是这样一个过程。我一个同事的妹妹,才28岁,还没结婚,在上学期间就查出来是乳腺癌晚期,我当时就非常震惊。她有一个什么特点呢?就是脾气大,我曾经看到她和朋友生气时,面色铁青,气的话都说不出来,还哆嗦,当时真是吓人。所以,她这个乳腺癌是有因果的。女同志情绪不好确实会在这个轴上长东西。老子《道德经》里边讲:道可道,非常道;名可名,非常名。无,名天地之始;有,名万物之母。这个增生包括肿瘤,“从无到有”是一个过程,“从有到无”又是一个过程,既然能“从无到有”,出现增生的肿块,能不能“从无到有”,让形成的肿块再能消失呢?那是肯定的,大夫天天都在干这个事。去年我看了一个乳腺增生患者,左侧乳腺有一个12×10cm大小的增生,当时作了各项检查确定不是恶性的,但因为肿块太大了,也不能手术切除了。后来就保守治疗,吃了很多成药,效果不好。后来我给开药,当时患者症见:寸关沉细涩,尺脉沉细,情绪急躁易怒,口中和,二便调,我就用逍遥散、四逆散、桂枝茯苓丸、当归芍药散、消瘤丸加减,调理了大概三个月,现在已经缩小到3×4cm了。

临床上通过脉诊来判断乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿,可以通过《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证治》第20条来判断,条文中曰:“问曰:病有积、有聚、有谷气,何谓也?师曰:积者,藏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治;谷气者,胁下痛,按之则愈,复发为谷气。诸积大法:脉来细而附骨者,乃积也。寸口积在胸中;微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹。尺中,积在气冲;脉出左,积在左;脉出右,积在右;脉两出,积在中央;各以其部处之。”凡是增生、囊肿都属于积的范畴,都是痰瘀互结所致,脉象的表现上多为沉细涩附骨,临床上可酌情与桂枝茯苓丸、当归芍药散、抵当汤、下瘀血汤,若患者脉有弦象,考虑有气滞的存在,可与柴胡剂(如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡汤),且在辨证的基础上可加用《医学心悟》中的“消瘤丸”即玄参、牡蛎、浙贝。

(九)腿疼

这里所说的腿疼一症包括膝关节疼、小腿肚子疼、脚后跟疼,属于中医痹症的范畴,其发病规律中,寒湿或湿热下注是临床上的常见病因。因这些症状都属下焦症状,故在脉诊上多为尺脉的异常,而尺脉最常见的表现为脉沉,因有寒湿与湿热之区别,故尺脉又多表现为尺脉沉细无力或沉细滑。

1.脉沉细无力

腿疼,尺脉沉细无力,多为下焦寒湿所致。若患者兼有腰部肌肉的发板、僵硬、酸痛不适,多可以考虑用葛根汤加茯苓、苍术、附子。若患者又兼有腰痛、腰凉,有时候臀部、下肢也凉,这种凉只是里边发空、发凉的那种感觉,可以用肾着汤加减。若患者除了膝关节疼痛外,又有全身小关节的疼痛,可与桂枝芍药知母汤。若患者有口干,大便偏稀,胃脘胀满不适,可与柴胡桂枝干姜汤加减。无论何型腿疼,在辨证的基础上均可加用鸡血藤、桑枝、威灵仙等舒筋通络药。

2.脉沉滑

脉象沉滑或沉滑数,患者的腿疼多考虑为湿热下注。若患者腿疼,乏力,可与四妙散。若患者周身关节疼痛,口干渴,可与吴鞠通加减木防己汤。若患者腰部疼痛放射到腿,单侧一条腿疼的,且其人形气实而湿热盛者,可与《医宗金鉴》中的加味苍白散。若患者形气虚,腿疼,兼有下肢麻木的,可与当归拈痛汤。

(十)带下量多

白带为女性的正常分泌物,若带下量多,常考虑为湿气比较大,又在下焦,故脉象上多是尺脉沉。但是尺脉沉并一定都带下量多。有腿沉、腿肿,这时可以看一下患者的舌质和舌苔,若舌质胖大或舌苔白厚,说明水湿之气较重,往往会有寒湿下注。若患者尺脉沉细无力,舌苔略白厚,可用当归芍药散养血利水。若关脉略弦,可加用四逆散行气利湿。若患者情志不畅,又有胸闷气短,乏力,眠差,可用逍遥散。若患者脉沉细滑,带下量多色黄,乏力,口干,多考虑湿热下注,可用四妙散。若湿热之气加重,脉弦滑数,口干口苦,胸胁胀痛,头痛目赤,带下色黄黏稠,可用龙胆泻肝汤加减。

张磊:经方的脉症体系

十大常见症状的经方脉诊

张磊
摘要:脉象是中医辨证的主要客观依据,但脉象跟证候一样,单一的比较少,多是复合脉,必须通过复杂的脉象判断疾病的病机,笔者总结了十大常见症状的在经方中脉象特点,以启示临床。

关键词:症状

经方 脉诊

从《伤寒论》、《金匮要略》两书所创立的辨证施治中,虽然不直接讲述脉法,但脉学确是诊断的主要依据之一,并多次提到“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”,“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在表,而反下之,故令不愈,今脉浮故在外,当须解外而愈,宜桂枝汤。”这是凭脉用药的具体运用。中医特别是经方有一个非常重要的原则就是平脉辨证,通过脉诊判断患者的病机,然后通过病机推导出患者的症候群,再根据症候群来选择处方,整个过程一气呵成,这些年来,我也一直是这样做的,临床疗效显著,下面我就谈一下我个人对脉诊的一点体会。

脉诊,又称切脉、按脉,属切诊范畴,是中医诊察疾病,收集病情资料的重要方法之一。仲景十分重视脉诊的地位及作用,几乎在各篇目均冠以“脉证并治”字样,提出了脉证合参的诊断原则,而且也在《伤寒论》自序中即责怪了那些“不念思求经旨,以演其所知;各承家技,始终顺旧,省疾问病,务在口给;相对斯须,便出汤药;按寸不及尺,握手不及足;人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十”等忽视脉诊的医生。

现在有不少人对中医的脉诊“云里雾里”,我想有两个非常重要的原因。一是脉诊部位的对应关系不清,二是复合脉诊的综合分析不明,

一、脉诊部位

《伤寒论》中的脉法与《中医诊断学》以及《脉经》是有差别的,左右手的寸关尺对应部位是不一样的,《中医诊断学》中寸关尺对应的是“右侧肺脾命,左侧心肝肾”,而《伤寒论》中寸关尺对应的是“上焦、下焦、中焦,”并没有出现具体脏腑对应的关系。

根据《伤寒论》的精神,我体会到寸口这个脉往往对应胸隔以上部位的疾病,包括心、肺、气管以及五官官窍等。凡感冒,热性的咳嗽,肺热喘促,多见右寸弦滑或浮大滑数;肺痈胸痛发烧,常见右脉滑数;阴虚阳亢高血压头痛,寸脉常盛于尺部,这表明了上盛下虚的症候。如果肺癌的患者,寸口脉特别沉,沉主里、主水,所以肺癌患者往往有胸水,而导致憋闷、气短、心慌等胸水压迫症状;如果肺癌患者寸口脉特别洪大,洪大之脉多为热与气上冲于肺,所以患者往往没有胸水,而只有单纯的暴咳、干咳等症状。总之,寸脉体现的病征为胸隔以上的问题,不是肺就是气管,不是气管就是心脏,不是心脏就是五官官窍的疾病,可以再结合望诊具体问题具体分析。

关脉一般候中焦,包括肝胆和脾胃,现在大多数人的观点为:右关多候脾胃,左关候肝胆,可以这么应用,但这不是绝对的。脾胃为后天之本,只要右关脉来和缓,则是脾胃不败,正气犹存,是有胃气;若右关脉气损伤,见弦紧为胃痛,兼滑为有饮邪,兼数为胃中有热,兼迟为寒,细弱无力常因脾虚胃弱所致,症多见脘胀便溏。若关脉特别沉细,重按无力,往往患者脾胃不好,而脾胃不好则常有痰饮内停,而痰饮内停就可能造成水饮凌心的症状(如心慌、胸闷、气短、后背疼)。临床上常见消化性溃疡之脉,多见右关脉气损伤,表明胃的实质有受损。

左关多候肝胆,肝主疏泄,易动风阳,亢则为害,故左关脉来和缓,是肝气调和;若左关弦大常见肝胆气滞,兼紧必痛,兼滑有痰,兼数则热,兼细则虚,风阳不潜。总之,弦见左关,肝胆受邪,弦甚则病重,弦弱则病缓,故从弦脉气势的轻重,可判断病势发展与缓解。前段时间我治疗了一位高血压患者,男,58岁,既往有心梗、脂肪肝病史,初诊时症见:胸闷气短、急躁、乏力,右下肢麻木疼痛,便溏,口干,舌红少苔,脉弦滑有力。当时我记得非常清楚,他的关脉非常旺,脾气比较急躁。我当时辨证为上热下寒证,给他开了个柴胡桂枝干姜汤合茯苓杏仁甘草汤加鸡血藤、木瓜,患者吃完七付药后,我又给他摸脉,脉象明显缓和了,尤其是关脉,当时患者没开口,我就知道上次吃的药效果非常好。患者诉胸闷、气短、急躁、乏力等症状确实明显好转,气色也好多了,血压也平稳了。

有些脉外表摸着挺弦滑有力的,但是稍微重按就中空了,这是什么原因呢?就是里虚。有的是津液虚,有的是胃气虚。但是津液虚是细脉,一般关脉中空都是胃气不足。有时候虚热浮于外,往往呈现一派热象。这时若里边实了,就是脾胃之气恢复了,抵抗力强了,外边的浮热自然就消失了。还有一些病人,关脉独旺,肝气特别盛,但稍微一重按就无力了,这些病人往往脾气比较大,肝气乘脾,导致不想吃东西。

尺脉一般侯下焦,男子尺脉常弱,女子常盛。尺脉沉则为有水湿下注,若患者同时兼有舌苔白厚,则往往会有腿肿、腿沉、腰腿疼等症状;若舌苔薄,则患者仅有轻度的乏力、下肢沉等轻度水湿下注症状。尺部若滑利,重按有力,女性往往在月经期,若不在月经期则多有妇科病、月经病等;年龄在30-50岁左右的女性患者,若尺脉特别沉涩,有时又兼有关脉独旺,往往有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等疾病。尺脉沉滑或弦大,可由膀胱湿热、淋浊便血所致。

二、“脉-证-方”辨证体系

脉与病证之间不是简单、机械的对应关系,依据“脉象”,采用对号入座的方式对病证做出判断,不是在医理层面上去分析,认识脉象在辨证过程中的意义,拘泥于规律常法,易使脉诊陷入僵化的思维程式。

你看《伤寒论》里边,有的是有证、有脉,有的是有证、无脉,有的是有脉、无证。这个有证、无脉的需要你自己琢磨,这个脉象的表现肯定是不一样的,比如《伤寒论》第255条:“腹满不减、减不足言,当下之,大承气汤主之”。这个是什么脉?他在前面写,阳明内热,阳明腑实,“痞满燥实坚”,脉大有力,脉坚而涩,脉坚而实,用大承气汤。后边又写过“脉沉而细,脉沉在里”也可以用大承气汤。他没有给你说一定是什么脉,但前面他给你说规矩了,这个脉或许是“大而坚”,或许是“沉而小”。你想三阴证用大承气汤,它的脉象能是脉洪大吗?它是少阴病在表,然后迅速热化,津液枯竭,变为阳明病,它的脉一定是洪大的吗?未必。他不一定是蒸蒸汗出,他正邪交争,在里边较劲,迅速热化,也许它是个沉细脉。

由这个道理可以推导《伤寒论》的六经辨证,比如:太阳病有桂枝汤证,阳明病也有桂枝汤证,少阳病也有桂枝汤证,太阴病也有桂枝汤证,甚至厥阴病也有桂枝汤证,还有“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”为什么呢?仲景告诉你了一个大的法则,这个法则是什么,就是“不管是什么病,不管是什么证,只要在这个证型的基础上出现了桂枝汤证,我就可以用桂枝汤,出现了柴胡剂的症状我就可以用柴胡剂嘛!那么,在厥阴病里面出现了太阳病的症状,就可以用太阳病的方子,这叫六经辨证,也就是中医的辨证论治!

因此,脉象是中医辨证的主要客观依据,但脉象跟证候一样,单一的比较少,多是复合脉,必须通过复杂的脉象判断疾病的病机,再由病机结合患者的具体症状,选择最佳的方药,有时必须四诊合参,了解病史,互相参证,综合分析。

 

黄煌:经方家身上的特质

在诸多的名医中,我最敬佩经方家。他们的为人,他们的著作,他们的医案,他们的用药,无不具有独特的个性,也因为有个性,所以具有非凡的魅力,吸引着我们去学习,去借鉴,去研究。

 

一、人格

 

经方家大多性格直率,敢于直言,不随波逐流,更嫉恶如仇。其中最有代表性的,是曹颖甫与范文虎,前者自号“老戆”,后者自号“古狂生”,但戆得可敬,狂的可爱。

 

民国十年,某军阀来曹颖甫家乡江阴,当地士绅名豪在某花园大摆宴席,军阀闻曹颖甫文名指名要他作陪,他几番回绝,还提着篮子在花园附近挑野菜,以讥讽权贵。1937年,江阴沦陷,曹颖甫先生不仅不避难,而且在日寇侮辱妇女之际,挺身而出,怒斥凶残,最后倒在屠刀下,表现出爱国中医的不屈气概。

 

宁波名医范文虎的“狂”,是不畏权势,诅咒旧社会。时军阀张宗昌湿困而邀诊,范氏视其头昏纳呆,遂书清震汤一方。张嫌其处方按语简短,药味少,药价贱。范文虎讥之曰:“用药如用兵,将在谋而不在勇,兵贵精而不在多。乌合之众,虽多何用?治病亦然,贵在辨证明,用药精耳!”四座惊骇,范文虎仍旁若无人,谈笑自如。他的挚友病故,他的挽联为“克家有贤子孙,死而无憾?处身当恶浊世,生欲何求?”表达了对人民的同情和自己生不逢时的激愤之情。他手书的春联“水深波浪阔,人少畜生多”,更是对黑暗社会的鞭挞。

 

二、医德

 

经方家的医风医德最为可敬。范文虎自奉甚俭,不讲究衣着,不搞排场,终年一身对襟长衫,头戴卷边铜盆帽,脚蹬布僧鞋。当时宁波中医挂号金概收六角,而范文虎只收四角零六个铜板。而出诊费独昂如到慈城出诊一次收费48元,上海等地以天数计,出诊费200元外,逗留一天加100元。其中原委,他解释:“门诊之人,亦贫病者为多,出诊则多殷实之家。既出诊所费甚伙,倘非富有,断不会有如此排场”。范文虎每遇病急邀诊者,虽子夜严寒,必揭被而起,从不稍迟。对贫病者,常施诊赠药,有时几乎倾其所有,而范文虎仍不以为然,尝自书春联“但愿人皆健,何妨我独贫”,可见其一片真心。

 

常熟名医余听鸿先生,是近代经方大家。其治病十分认真,具有高度的责任心。他说:“余素性刚拙,遇危险之症,断不敢以平淡之方,邀功避罪,所畏者,苍苍耳”。他还说:“为医者,尚济困扶危,死中求生,医之责也。若惧招怨尤,袖手旁观,巧避嫌疑,而开一平淡之方以塞责,不徒无臆对病者,即清液自问,能无抱残衾影乎?”如治张芝卿阴斑泻血,时值严寒新春,他竟不回家过年,守护在病家,“雪深三尺,衣不解带者半月”。治赵女关格,他想方设法,“焦虑两月,是能治愈”,后作为“生平一快事”而记载于《诊余集》中。

 

曹颖甫先生也以俭朴自安,恬淡自守,急人之急,忧人之忧,有来乞诊者,不为风雪阻,常常亲自前往。“先生之临险证也,明知其难治,犹必殚精竭虑,为之立方而后安。曰:毋有方而不用,宁不效而受谤。又曰:必求其生而不可得,则死者与我皆无遗憾也。”这是何等的思想境界,能不让人肃然起敬?

 

三、著述

 

清代的经方家舒驰远,做学问从不人云亦云,敢于直抒己见,其著作《伤寒集注》一扫五行生克、形质气味、标本中气等袭虚蹈空之谈,对黄连厚肠之说也予以否定,谓:“肠厚与薄,何以辨之?”章太炎先生曾以“妄”字评价舒氏,可见他敢于怀疑,敢于追求真理的精神。

 

徐灵胎先生研究《伤寒论》30年,其研究心得写成《伤寒论类方》一书,此书五易其稿,前后七年,可谓用心着力。但此书并无长篇大论,而是将《伤寒论》方分成麻黄汤类、桂枝汤类、柴胡汤类、白虎汤类等十二类,重在阐述仲景方证与病机,这种以类方研究仲景的方法,执简驭繁,以少胜多,具有科学的简单之美。

 

曹颖甫先生使用经方,力求其验。他说他记录临床验案,“以考验实用为主要”,书中附以治验,非以自炫,而是作为证据。他的医案名《经方实验录》,实验,即临床验证的意思。

 

余听鸿先生的《诊余集》,也记载了他生平用经方大剂治疗危急重症及疑难杂病的经过,以及他收集的前贤验案及民间有效验方,过程详实而可信,可见,他们的思想富含科学的理性。

 

近代经方家陆渊雷先生的《伤寒今释》、《金匮今释》,在治学方法上更有特色,书中既有汉代训诂法,又有西医生理病理学,以及现代胡希恕先生《经方传真》的实在,都能给人以许多科学精神及科学方法的震撼和启迪。

 

四、医案

 

经方家的医案,最能反映他们的学术思想与治学态度。行文有话则长,无话则短,无空话套话,不做表面文章。

 

曹颖甫医案,案语质朴直率,仅列主证主脉,不事修饰。论病尤恶用五行生克之套语,有仲景笔法。

 

范文虎医案,不拘格式,随笔写就,如说如话,不硬座文章。有只书一二字者,点到病机即止;有时走笔疾书,瞬息数百言者,其中嬉笑怒骂,皆成文章。更载有误治病例,一无掩饰,尤为难能可贵。

 

章次公先生出于曹颖甫、丁甘仁两先生门下,得经方家之精神,其医案分析病机,均以客观事实为依据,无任何主观臆测之辞,并多有中西医学理论合并讨论。按语则文笔潇洒,用词简洁,医案每寥寥数语,如说如话。当年国学大师章太炎先生对其医案的文笔十分欣赏,他见章次公身材矮小,因有“笔短如其人”之评,一时传为佳话。

 

余听鸿先生的《诊余集》属追忆式医案,记载详细而不烦,能使读者哟亲临现场之感。其文笔朴实,如老师灯下长谈,娓娓道来,十分亲切。

 

五、用药

 

经方家的用药,胆识过人。他们多用药性较猛,带有偏性的药物,所谓“药不暝眩,厥急不廖”。轻如麻黄桂枝,重如大黄附子,毒如乌头巴豆,剧如芫花大戟。其中又各有专长。现代经方家吴佩衡先生擅用大剂四逆汤、通脉四逆汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒之剂,治愈许多阳虚阴寒的危急重症。他对附子的研究颇深,其医案中对阴寒证的识别,附子的超常规用量以及那无可辩驳的疗效,既让你惊心动魄,又让你不由得称奇叫绝。清代经方家舒驰远临床擅用六经辨证,其医案中有用麻黄汤催生,用白虎汤安胎,可见其卓识!

 

经方家的用药,精简而效著。曹颖甫用药,常是一剂知,二剂已。范文虎通常用药不过五六味。现代经方家胡希恕先生也是如此。据刘渡舟先生回忆,每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,唯胡希恕先生能独排众议,不但辨证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意外。

 

经方家用药,皆取形体易见者为指征,而无意臆测之见。望形、辨体、察舌、切脉、按腹……,均取实证。如范文虎先生说:“余平生用药大多有据,绝非漫无目的”。现代经方家范中林先生用桂枝、附子,均以舌淡暗、苔白腻等为证。日本的古方家则更强调腹诊,唯可见者为凭。

 

经方家用药,以仲景方为本。曹颖甫先生说:“仲师之法,今古咸宜”。有恶寒无汗,身疼痛者,则麻黄汤原方,一味不更,一味不改,甚至剂量比例也按仲景之旧。如果证有变化,则方也更改,或加或减,自能与仲景心法切合。强调方证相应,尊重前人的用药经验,是他们的基本原则。

 

总之,经方家的用药,以临床需要为依据,本无通套方法,以治病活人为目的,更没有以轻描淡写而邀功避罪。他们的用药,是“疾医”的用药,他们的处方,是“活人”的处方。

 

我最敬佩经方家,是因为他们直率质朴而不浮华,务真求实而不虚假;他们既有深邃的思想,又有扎实的实践;他们是学者而非商贾,他们是医生而非政客;他们富有救死扶伤的责任感和继承发扬中医药学的使命感。经方家的身上透发出超越时代的非凡魅力,他们代表着中医药的灵魂和希望!