jt叔叔伤寒杂病论学习笔记第一周

第一周1-1
伤寒论序 张仲景生平 内经+汤液经法
卷三 伤寒例
 【3.11】 又土地温凉,高下不同;物性刚柔,飧居亦异。是故黄帝兴四方之问,
歧伯举四治之能,以训后贤,开其未晤。临病之工,宜须两审也。
【3.12】 凡伤于寒,传经则为病热,热虽甚,不死;若两感于寒而病者,多死。
尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。
1-5感冒 伤寒论基本轮廓概述。六经传病。
足太阳膀胱经也可涉及感冒之外的其他方面
 例如:如果足太阳膀胱经有问题,可能会出现相关症状:
->足太阳膀胱经在脊椎左右各两条,和脊椎是否正有关,也可用治足太阳膀胱经的药去治疗这类病症。
->肾脏机能:排尿功能,蛋白尿,肾衰竭也和膀胱经有关。
如果把六经病精通的话,很多奇怪的疾病疗法能想得到。 形而上的思考
讲义:P2
帝曰:愿闻其状?
岐伯曰:伤寒——
一日巨阳受之,故头项痛腰背强。
二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目痛而鼻干,不得卧也。
 (脉尺寸俱长)如果没有逼出去,则入手阳明大肠腑,大便干,排不出。此时以承气汤,大黄芒硝通大便的同时,把病邪从肠道内侧拔除。
三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络,皆受其病,而未入于藏者,故可汗而已。 小柴胡汤—>清淋巴
 足少阳胆经走体侧,贴着淋巴系统。淋巴可归入广义的三焦。胆经受邪代表抗邪系统进入淋巴系统。淋巴涉及水代谢,会口苦、头晕
往来寒热,热多寒少。少阳经盘旋在头侧。中间夹脑部下丘,控制体温的机制。
四日太阴受之,太阴脉,布于胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。
脾代表人的消化能力,传到脾经就没有消化能力了-(上吐下泻。
太阴经水泻 水泻———— 理中汤
 下利清谷—— 肾阳不足。理中汤+附子, 四逆汤
五日少阴受之,少阴脉,贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。
足少阴肾、手少阴心。心是灵魂的中枢。
心肾受邪①人会变迟钝。
 ②扁桃体痛。
③非常想睡,很萎靡。
④心阴不足:烦躁,无法入睡。—(朱鸟汤
⑤其他可能的并发症,许多病会死在少阴。
六日厥阴受之,厥阴脉,循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。
厥阴,肝经,风木之气,风木是阴阳、水火在混合时产生的流动。人的阴和阳靠厥阴区黏合在一起。厥阴受损,阴和阳会脱开。
当归四逆汤时气血相和治手指尖端发冷发白(雷诺氏症)
厥阴的区块:肉体的肝和心,及其之间的横膈膜——筋(涉及消渴、心脏病、高血压等)
乌梅丸:寒+热+酸 把寒和热“缝”回来。

总结:伤寒部分框架:
少阴病(心脏病、肾病的治法;
太阴病(消化系统的调理
少阳病(修复淋巴、胆腑。大柴胡汤,柴胡芍药积实甘草汤 (排胆结石(化小后再排)
膀胱经(正骨;
阳明经(美容

 

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伤寒论》是东汉医学家张仲景(约公元150~219年)所著。原著为《伤寒杂病论》,全书共16卷,内容包括伤寒和杂病两部分,约成书于东汉末年(公元200~210年)。原书曾散佚。后经醒晋王叔和将原书伤寒部分整理编次,名为《伤寒论》(10),杂病部分经整理为《金匮要略》(3卷)。
做为中医的四大经典,在中医史上有一定的地位,而且对我们在临床上有着很高的指导价值!望大家好好学习研究之!!!

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《伤寒论》总结了汉代以前人们与疾病斗争的宝贵经验,是我国第一部系统论述多种外感疾病辨证论治的专书,本书在《素问·热论》的基础上加以创造性地发挥,将六经:即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为辨证论治的纲领,把外感疾病在发展过程中各个阶段所呈现的各种综合症状概括为六个类型,并全面论述其病变发生、发展和变化的规律及其诊断和治疗方法。《伤寒论》全书运用贯穿了八纲(阴、阳、表、里、寒、热、虚、实)辨证,体现了八法(汗、吐、下、和、温、清、消(利)、补)。对证象与治则的论述共397条,姓方113个,用药170余种。提出了理、法、方、药比较系统的辨证施治原则,并开辟了热病学(传染病学)的道路,使祖国医学的基本理论与临床实践密切地结合起来,形成条理完整的医疗体系。《伤寒论》是我国第一部理、法、方、药比较完备的医学经典专著,被后世推崇为“方书之租”。

《伤寒论》不仅为诊疗外感疾病提供了辨证纲领和治疗方法,同时也给中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律,对后世许多医家有很大的启发作用。如明清时代的“温病学说”就是在此基础上进一步发展起来的,即使在今天的临床实践中仍然发挥着其作用。该书最早描述胆道蛔虫病及其治法,其中乌梅汤是驱除胆道蛔虫的世界最早有效方剂。

近年来,通过中西医结合治疗急性传染病证明《伤寒论》中的茵陈蒿汤对急性黄疸型肝炎;麻杏石甘汤对急性支气管炎、肺炎;白虎汤对乙型脑炎,确有显著疗效。又如中西医结合治疗急腹症,证明乌梅丸治疗胆道蛔虫;复方大承气汤治疗肠梗阻;大黄牡丹皮汤,薏苡附子改酱散治疗急性阑尾炎等等,均有确实效果。

郝万山,北京中医药大学基础医学院伤寒教研室主任,对研究伤寒三十年左右,讲课生动有趣,本人看了之后,感觉不错!
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另外大家可以结合伤寒论原文来一边学习、一边对照!大家公认比较好的伤寒论原文版本有;

1.赵开美本·宋    2.桂林古本   3.康平本·日      4.伤寒论397条原文(精简、全面)

刘渡舟亲传伤寒论学习的步骤和方法

我们都知道刘渡舟为我国一代经方大家。那他又是怎样学习伤寒论的呢?总结他的学习经验如下

第一步、打好基础理论为入门条件

学习《伤寒论》应先打好一定基础,其中包括学好《内经》中的阴阳辨证思想和方法,以及学好脏腑经络的生理病理知识。同时把《医宗金鉴·寒心法要诀》、和陈修园的《长沙方歌括》学懂吃透,并要背诵如流,牢记不忘。这是第一步。

  • 必备熟读《黄帝内经》并背诵经典条文段落
  • 背诵:《医宗金鉴·寒心法要诀》、《长沙方歌括》

 

第二步、直接看伤寒论原文(白话古文)整体把握

在第一步的基础上,再看白文(指不带注解的原文)。《伤寒论》原文,是以条文形式写成。据赵开美复刻的宋本

《伤寒论》有398条之多。《伤寒论》既然用条文表达辨证论冶的思想方法,因此,学习《伤寒论》就有一个理解条文和条文之间相互关系的意义而为基本要求。

应该看到,《伤寒论》398条是一个完整的有机体,在条文之间,无论或显或隐,或前或后,彼此之间部是有机的联系着。作者在写法上,充分运甩了虚实反正、含蓄吐纳、参证互明,宾主假借的文法和布局,从而把辨证论治的方法表达无余。

由此可见,学习《伤寒论》先要领会条文和条文排列组合的意义,要在每一内容中,看出作者组文布局的精神,

要从条文之中悟出条文以外的东西,要与作者的思想相共鸣。这样,才能体会出书中的真实意义。

白文伤寒论原文最少看它四五遍并对其中的六经提纲和一百一十三方的适应证都熟背牢记方有妙用。在这一阶段,可能感到枯燥无味,那也无关紧要,只要坚恃下来就是胜利,这是第二步。

 

第三步、看历代伤寒注家的注解, 成无己、徐大椿、柯韵伯、尤在泾

在熟读白文的基础上,然后就可以看注了。《伤寒论》的注家不下数百之多,看哪一家为好呢?在认识上也不一样。

我以先看成无己的《注解伤寒论》为好。因为成注的优点是在学术上不偏不倚,以经解论,最为详明,说理比较中肯。成氏写的还有《伤寒明理论》和《方解》两种书,同《注解伤寒论》鼎足而立,缺一不可。所以,在看成注之前,这两种著作也应认真地看一看,才能对它选写的五十个症侯,在定体、分形、析证、辨非等环节上有所认识,以加强辨证论治的方法和运用。

成氏三书读完后,可以看看徐大椿的《伤寒论类方》、柯韵伯的《伤寒来苏集》、尤在泾的《伤寒贯珠集》。

以上的三位注家,在伤寒学中影响很深。他们的注解,或以方归类,或以证归类,或以法归类,角度不同,而殊途同归,可以开拓思路,实有破迷解惑的作用。

柯注的优点,从原则上讲,他指出了《伤寒沦》不专为伤寒一病而没,而六经辨证实能统摄百病。他的话卓识灼见,而能与仲景的思想相共鸣。他的不足之地,误把经络解为经略,又别开生面将《伤寒论》的太阳膀胱经当作心阳来论,未免牵强附会,有失仲景之旨。

尤注的魄力似逊于柯,在文字方面也不及柯氏的笔墨纵横淋漓尽致。然而,尤氏得马元一先生的真传,构思精辟,言简而赅,对脏腑经络、气血荣卫之理与正邪变化之机,上逮《内》、难》,下历百家,而极见功夫。他比柯氏更为扎实,惜乎人之不识也。

此外,如方有执的《伤寒论条辩》、钱璜的《伤寒溯源集》,皆是知名之著,亦可加以涉览。

以上几个专著读后,可以再看一点综合性的作品,其中应以日·丹波元简著的《伤寒论辑义》为理想。

这是第三步。通过上述的三个步骤,而又能坚持到底,对《伤寒论》这部经典著作也就可以说学的差不多了。

 

我讲《伤寒论》已有二十多年的历史了,但现在备起课来,还有可学的东西,还可发现自己在认识上的错误,可见这本书的深度和广度是难以蠡测的。为此,对于读这本书的人来说,切不可浅尝辄止,亦不可略有所获,便沾沾自喜而停顿不前。

 

总结

归纳一下我以上所讲的内容:

一那就是学中医先从学习经典著作入手,不要怕难,要有一点精神;

二是对于中医学的原文和汤头、药性及歌诀,既要明其义而又要背其文。不背一点书,是没有工夫可言的。

三是变被动学习为主动学习,从被动学习中解放出来,自学不是权宜之计,而是要一生奉行;四是要树立学用结合、学以致用的优良学风。这对中医来说更为重要。

 

附录:刘渡舟教授推荐学习伤寒论的书目,按先后顺序:

  1. 《黄帝内经》、《医宗金鉴·寒心法要诀》、《长沙方歌括》、《伤寒论》原文398条
  2. 成无己的成氏三书《伤寒明理论》《方解》、《注解伤寒论》
  3. 徐大椿的《伤寒论类方》、柯韵伯的《伤寒来苏集》、尤在泾的《伤寒贯珠集》
  4. 方有执的《伤寒论条辩》、钱璜的《伤寒溯源集》
  5. 日·丹波元简《伤寒论辑义》

经方大家陆渊雷生死捍卫中医

捍卫中医

近代由于西方医学的传入,不仅造成了中医、西医两种医 学体系并存的局面,也使中医学的科学性受到严峻的挑战。 进入20世纪后,围绕中西医比较问题出现了论争。民国建元 后,论题逐渐转换成中医存废问题。

陆渊雷和余云岫是上海中西医界的代表性人物。余云岫 早年留学日本,素有废止中医思想。陆渊雷以能言善辩称誉 医界,其文章尖锐锋利,故有人称他为“非渊默而雷声,乃渊 博而雷声”,甚至有人说西医界有余云岫先生,中医界有陆 渊雷先生,倶能入虎穴,探虎子,真可谓旗鼓相当。”陆、余二 人就是否应该废止中医进行了激烈的论战。

1914年,留学日本的余云岫认为,日本近代医学的兴盛 是废止汉医的结果;中国要发展医药卫生事业,也应效法日 本,废止中医,于是效仿方东树《汉学商兑》,作《灵素商兑》。 在该书中他以西医解剖、生理学为标准,大肆批判中医基本概 念,“以当时所能学到的现代医学和自然科学知识检验中医 学理论”。该书的出版为废止中医作了理论上的准备。

陆先生是在1928年夏看到余云岫《灵素商兑》的,他自 述“ 一 口气看完,不觉倒抽一 口冷气,原来这部书说的话…-, 只要中小学的学生,稍微有些科学知识,谁都看得到说得 出”。他认为该书“咬文嚼字,无非说《内经》不合乎解剖、组 织、生理、胎生诸科学”,于是加人了中医存废问题的论争中。

1928年下半年到1931年,陆先生先后发表了《脏腑论》�6�9

改造中医之商榷》《驳曾毓英君论细菌》《西医界之奴隶派》 等论争文章数篇,与主张废止中医者进行了激烈的论战。陆 先生坚定地站在中医阵营一边,被称为“中医界之打手”。

在《改造中医之商榷》中,陆先生专门针对余云岫《灵素 商兑》中关于“源自巫祝”、“中医治疗出自动物本能”等论点 进行了批驳。在该文中,他还用中西医两方面知识对“肺主 皮毛”等脏象学说的内容作了阐释,反对以西医学说作为判 断中医科学与否的唯一标准。另外,陆先生为了批驳余云岫 对中医脏腑理论的错误观点,特意写了《脏腑论》。他认为: “中医学士近情著理,人人听得懂学得会,并没有什么神秘玄 妙。”

陆先生在《医界春秋》杂志1928年第三期上发表的《西 医界之奴隶派》一文,被称为抨击西医的重拳,文字尖刻,对 余云岫等人大加攻击和讥讽:“现在有少数的西医,飞扬跋 扈,不可一世,好像要把中医一口气吞得下的样子。他们的学 说,是从日本来的。日本的学说,又是从西洋学来的。论起辈 分来,西洋好比是祖父,日本好比是父亲,这些少数的西医,不 过是孙子罢了……如今这些少数西医,拼命地要消灭中医。 他们自己是中国人,所用的武器又是中国文字,所要消灭的又 是中国医学。在日本人一方面呢,收养了这些孝顺义子,总算 是眼力不错,可是这些义子,昊天罔极地孝顺他义祖义父,不 佞倒要预先替他们议定个谥法,叫做奴隶派的西医。” “平心 而论,西医也有西医的好处,何尝可以一概抹煞。就像丁福保 是留学日本的前辈,他的学问很渊博,奴隶派的西医没一个比 得上他。他对于中医学也有相当了解,也常用中药方来治病。 其次就像牛惠霖,他的开刀手术可称一时无两。但是遇到不 是割得好的病,也常劝病家就中医治疗。还有刁信德,是个德�0�2

国派的医生,他的内科很得社会上信用。他自己不懂中医学, 从来不曾批驳过中医。还有阮其炽,是广济医学校的前辈毕 业生。他也很研究中医,他办的广济医刊中西并载,并且虚心 下问,不短做中医研究股的顾问。可知,真有学识的西医并不 曾轻视中医学。西医界中别有肺肠的只那几个奴隶派罢了。 所以不佞主张医学本身原不必分什么中西,医界人物都要淘 汰一下。中医界死守五行运气、滥充教授、贻误青年的人物和 西医界的奴隶派一律应当在淘汰之列。”

此文被认为是中医界抨击文字中的最高峰,也反映了当 时中西医争论的火药味十足。余云岫等人被陆先生骂为“西 医界中别有肺肠的几个奴隶派”。余云岫等人也不甘示弱, 在该文发表不到三个月,即1929年2月23日至25日,便在南京召幵的第一届中央卫生工作会议上,提出“废止旧医以 扫除医事卫生之障碍案”。余云岫在提案中列举中医宜废止 的四条理由是:①中医理论(阴阳、五行、六气、脏腑、经脉等) 皆属荒唐怪诞。②中医脉法出于纬侯之学,自欺欺人。③中 医无能预防疫疠。④中医病原学说阻遏科学化。此提案与另 外三个废止中医的提案《统一医士登录办法》《限制中医登记 年限》《拟请规定限制中医生及中药材之办法案》合并为《规 定旧医登记案原则》。虽然以上四个提案合并为一,实际上 是用余云岫提案概括了其他三个提案。

消息传出后,立即引起了全国中医界的极大愤慨和强烈 反对,上海中医界更是挥戈上阵,并在3月17日召开了全国 医药界团体代表大会。会上,张赞臣、祝味菊、陆渊雷等均有 精彩发言,其词慷慨昂列,听者莫不动容,全场掌声雷动。3 月19日下午,大会继续召开,讨论组织全国医药永久机关问 题(会议决定名为“全国医药团体总联合会”)、请愿问题、推

定总联合会执行委员、筹集经费问题等问题,议决推裘吉生、 1 射利恒、陆渊雷、祝味菊四人审查。3月20日,全国医药团体 联合会召开第一次执监委员会,会议上确定了包括丁仲英、夏 应堂3射利恒、丁济万、张赞臣、陆渊雷、严苍山等三十人为委 员。并推选谢利恒、隋翰英、蒋文芳、张梅庵、陈存仁五位代表 进京请愿。

1929年4月陆先生代表上海国医学院撰《为中央会议废 止旧医案宣言》说谓中医当用科学方法整理其学说则可, 谓中医当废止则不可。”并指出中医不可废理由有五①中 国经方,历数千百年、数万万人之实验而得,效用极著,方法极 简……能用中药之效方者唯中医;②中医治传染病,实能补助 患者之抗毒力;③中医之效方,已引起全世界之研究;④乡僻 之处无西药铺者,治病唯赖中医药……西医应研究中药,是西 医也当用中医也……凡西医学院,皆应加授中医课,非特中医 不可废而已;⑤令效验卓著之中药,盖益以数千万人之生计, 断送于一言之私。”

1929年12月,全国各地中医药团体再次聚集在上海,召 开会议强烈反对国民政府继续推行的压制中医药的举措,会 上并推选出谢利恒、陆渊雷、蒋文芳等23位代表再次进京请 愿。

由于全国中医药界仁人志士的团结斗争,以及社会舆论 的广泛同情和大力支持,1929年的中医药界的抗争终于取得 了胜利,南京政府暂时停止执行废止中医案,并撤销了打压中 医的有关法令,还于1931年宣布成立了中央国医馆。

在关系到中医存亡的关键时刻,陆先生为了捍卫中医学, 始终冲锋陷阵,在这一次抗争中作了很多有益的工作。同时, 其犀利的文笔也给人留下了深刻的印象。

娄绍昆论“从桂枝甘草基出发”看经方的对称性

从桂枝甘草基出发

作者:娄绍昆

康治本中没有“发汗过多,心下悸欲得按”的桂枝甘草汤证,康治本中它仅仅是作为一个桂枝甘草基证出现在有关的方证之中,比较重要的有苓桂类方。在这一类方中有一个核心药基——茯苓桂枝甘草基,其桂枝甘草基是其核心中的核心药基。桂枝甘草基加以安神利水的茯苓,其治疗腹部悸动上逆的作用就更为稳定有效。

苓桂剂对称应用

茯苓桂枝类汤有茯苓桂枝甘草生姜汤(茯苓甘草汤)、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓桂枝甘草白术汤。它们是茯苓桂枝甘草基分别加以生姜、大枣、白术而形成。和它们相对称的是桂枝去桂枝加白术茯苓汤,其药物的有序排列是:芍药甘草生姜大枣白术茯苓。这是茯苓桂枝甘草基和茯苓芍药甘草基特异的对称关系。
(生姜)
茯苓桂枝甘草(大枣 )——茯苓芍药甘草(生姜大枣白术)

(白术)

茯苓桂枝类汤诊治“悸动气逆、小便不利”,以腹部悸动气逆的不同部位分别进行选择相对应的方药。

如果悸动在胃脘并伴有恶心呕吐的就是茯苓甘草汤证;

悸动在脐下并欲作奔豚的就是茯苓桂枝甘草大枣汤证;

如果悸动在心下或胸中并伴有头眩的就是茯苓桂枝甘草白术汤证。

刘渡舟老师把茯苓桂枝甘草白术汤证、茯苓甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证分别称之为“上焦悸”、“中焦悸”、“下焦悸”。与其相对应的是桂枝去桂枝加白术茯苓汤,诊治目标是“脘腹部满微痛,小便不利。”由于治疗脘腹部各处的腹满微痛,所以方中生姜大枣白术合在一起使用,也就没有像茯苓桂枝类汤那样分成不同的三个方。

苓桂类方在临床上的应用是非常广泛,其神奇的疗效被人们津津乐道。特别是苓桂术甘汤其治疗效果出神入化。譬如常用于心悸头晕、眼科疾病。山本严《对苓桂术甘汤的研究》一文中把夜枭型体质的人,定为苓桂术甘汤人。我遇见一个动辄气短的病人,屡用补中益气汤类方无效,后来根据他一年到头不断地诉苦,容易疲劳,没有力气,早上不愿爬起来,夜间不想睡觉的特点,把他诊断为夜枭型体质而投苓桂术甘汤。服药一周就有效果,坚持服药3个月,动辄气短的毛病就渐渐地消失了。后来读到《金匮要略�6�1痰饮咳嗽病篇》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”方恍然大悟。苓桂类方证中几个症状虽然明明白白的摆在那里,然而要把握住其中的奥秘,在临床上能够做到方证相对应却是一件不容易的事。所以读书得悟,有时候往往在事情发生之后。

先说一个日本医学史上著名的病例吧。我们可以从中体悟到方证辨证的博大精深。
病案中的患者是矢数道明的弟弟矢数有道(1907—1946),他们几个弟兄都是创立一贯堂医学的森道伯的学生,追随在森道伯的身旁学习伤寒论

1933年,矢数有道患肠伤寒病住在他恩师的医院里治疗。某天,其学友大塜敬节接到矢数有道病态严重的通知,就前往市谷某町的医院隔离病室探望矢数有道。大塜敬节在医院隔离病室中看到矢数有道满头汗出如雨,四肢冰冷。矢数有道因为高热不退,所以心情郁闷,认定自己是难治的附子证。刻诊所见,脉数每分钟120次,没有出现肠伤寒病的相对迟脉。体温39℃以上,但是口不渴。矢数有道说自己今天早晨开始出现强烈的心悸亢进,一小时前接受葡萄糖与林格氏液的皮下注射时,发现在注射药液的大腿内侧注射以后一直高高地隆起,想必自己身体对这些注射液完全不能吸收。矢数有道自认为注射液不能吸收一定是由于自己心衰到了极点,一想到身体如此状态,就紧张得全身汗出如水。小便情况也不正常,今晨起一次小便也没有。

面对如此的高热、肢冷、心悸、、小便不利、汗多而不口渴的病症,应该如何展开方证辨证?
大塜敬节果断地告诉矢数有道,不是附子证,而是苓桂类方证。
伤寒论第73条云:“伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之”

大塜敬节一开始就敏锐地抓住了条文中伤寒(发热)、脉数、心悸、汗出、不渴、小便不利等几个关键的主症,直观地作出了茯苓甘草汤证的诊断。要做到这一点,先决的条件是,要对苓桂类方的治疗目标烂熟于心,它们是:心悸、小便不利。要全方位地把握苓桂类方证也可以出现在外感发热的过程之中,这时候病人的脉象是数脉。除苓桂甘枣汤以外,苓桂类方,甚至苓芍类方证中都可以具有发热一症;再还要熟悉同类的苓桂类方证之间的类证界别,同样是发热汗出小便不利的病人,口渴的是五苓散证,不渴的是茯苓甘草汤。

至于四肢冰冷一症的处理也要做到类证鉴别,权衡轻重,先后有序,才能临证不乱。譬如首先要分清有四逆汤证的寒厥,有白虎汤证的热厥,有四逆散证的气厥,还有苓桂类方证的水厥等等(“水厥”一说,来源于刘渡舟的《刘渡舟伤寒临证指要》),不然的话就会像矢数有道那样歧路亡羊不知所措,甚至缓急不分作出错误的判断。这时候对伤寒论伤寒论的熟悉程度就会发生决定性的作用。因为先人已经反复遇到过如此进退维谷的境地,在千万次试错中积累了宝贵的临床经验。《伤寒论》第356条云:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔水渍入胃,必作利也。”
让我们重新回到当时诊治的现场。

大塜敬节的茯苓甘草汤被火速煎煮成汤药,矢数有道服用一服以后,大约经过半个小时,流汗不止的症状就消失了。高高隆起的大腿内侧注射部位竟顿然被完全吸收了。而且从旁晚开始直到夜晚之间,排出了多量的小便,矢数有道感到全身非常舒适轻松。就这样尽管诊断为重症,由于中医药的介入就能迅速地恢复而出了院。
这一个病案使我受益匪浅。

刘渡舟先生晚年在研究伤寒论水气病的具体方证时,恍然发现桂枝去桂加白术茯苓汤就是和苓桂术甘汤相对应的苓芍术甘汤。他说:“我朝思暮想的苓芍术甘汤,不正是桂枝去桂加茯苓白术汤吗?”“《伤寒论》有苓桂术甘汤,而没有苓芍术甘汤,这是大家公认的。但我认为,如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应,在治疗水证时则只有通阳之法,而无和阴之法,就象只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样,是失之有偏的。” “仅有苓桂术甘汤, 而无苓芍术甘汤, 便违背了仲景阴阳兼顾的治疗特点。”“芍药协同苓术有去水气、利小便之作用。”“苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸;苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛,小便不利。”

我认为刘渡舟先生这种火中爆豆般的灵感来自于与生俱来然而被淹没在深处的野性思维。
为什么这样说呢?因为伤寒论中到处可以看到对称性汤方,同时在对称性方证的中间还可以发现一条对称轴。譬如桂枝汤就是一条对称轴,桂枝甘草汤与芍药甘草汤;桂枝加桂汤与桂枝加芍汤;桂枝加芍汤与桂枝减芍汤等等。茯苓桂枝类与桂枝去桂枝加白术茯苓汤也是其中之一。

经方的对称特点 �0�2

伤寒论中的方证相对应的条文是前经方时代先人野性思维的产物,其方剂的组方原则是自然形成的,早于《内经》中的君臣佐使的配伍理论不知有多少个千万年。

英国人类学家斯特劳斯认为对称性是野性思维四个基本特点之一,所以伤寒论中满眼都是对称性的汤方。譬如

大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤就是以小柴胡汤为对称轴的两个相对称的汤方;

桔梗汤和半夏散及汤汤就是以甘草汤为对称轴的两个相对称的汤方;

黄芩汤和芍药甘草附子汤就是以芍药甘草汤为对称轴的两个相对称的汤方;

大黄黄连泻心汤和附子泻心汤就是以半夏泻心汤为对称轴的两个相对称的汤方;

真武汤和猪苓汤就是以五苓散为对称轴的两个相对称的汤方;

大黄黄连泻心和干姜黄芩黄连人参汤就是以黄连汤汤为对称轴的两个相对称的汤等等。

日本汉方家中西惟忠把这一种对称现象称之为核心方证的热化证与寒化证,上叙几组方证中,排在前面的是热化证,后面的是寒化证。譬如大柴胡汤证就是小柴胡汤证的热化证,柴胡桂枝干姜汤证就是小柴胡汤证的寒化证。以上是以方药结构的角度来看伤寒论中的对称性,如果以病证的角度来看其对称性,那就更多,譬如桂枝汤和麻黄汤就是以葛根汤为对称轴的两个相对称的方证。这一种对称性用中西惟忠的热化寒化就难以解释,就要用实化与虚化的加以说明。

郝万山讲《伤寒杂病论》太阳病概说(2)、太阳病提纲视频

郝万山讲《伤寒杂病论》太阳病概说(2)、太阳病提纲视频

郝万山伤寒论太阳病概说(2)、太阳病提纲笔记

太阳病的证候分类和治法

分三大类,一类是太阳病本证,一类是太阳变证,一类是类证。

本证:

本证是发生在太阳经脉,发生在太阳所主的体表,发生在太阳膀胱腑的本经、本腑的病变。分两大类,

太阳经病:

一类是有汗的,它叫做太阳中风证,—桂枝汤

一类是无汗。叫做太阳伤寒证—-麻黄汤

小汗方:

  1. 桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤—麻黄汤和桂枝汤的合方,表有小寒不解,营卫之气已经有所不足。
  2. 桂枝二越婢一汤—表有小寒不解,内有阳郁化热,证候又不如大青龙汤证那样严重。

太阳腑病:气分证�0�2血分证

1.太阳经表有邪,邪气不解,就可以循经入里,邪气进入膀胱之后,可以出现气分证,也可以出现血分证。气分证—-气化不利,形成了太阳蓄水证。

太阳蓄水,膀胱气化失司,废水的排出功能发生了障碍,出现小便不利、小便,(少津液不能够化生,津液不能够输布上承,在上面就出现了)口渴、消渴、渴欲饮水这样的津液缺乏的证候。

–五苓散-外疏内利,表里两解。太阳表邪循经入腑化热,热和血结于下焦

2.下焦血热瘀结——瘀热邪气循经上扰心神,可出现狂或者发狂等心主神志的功能失常的表现状–桃核承气汤、抵当汤或者抵当丸。

变证:

变证是太阳病误治或者失治以后,使临床证候发生了异常变化,而新变化的证候又不属于六经病的,不能用六经的名称来命名的。

太阳变证的类型或寒、或热、或虚、或实、或者在脏、或者在腑,或者在胸腹腔,变化多端。—

观其脉证,知犯何逆,随证治之。

类证,它属于杂病,是在这种病的病程中,有些症状类似于太阳病,所以也列在太阳病篇,便于和太阳的本证相鉴别。


 

关于伤寒论原文

关于伤寒论中的条目数字

赵开美《翻刻宋版伤寒论》原书上并没有序列号,后人为了学习方便,把赵开美《翻刻宋版伤寒论》的条文按照原来的那个序列,编了1、2、3、……,一直编到398 条。

 

关于太阳病提纲

提纲,它需要具备两个条件,一个条件,作为一个提纲,说明这经病它的主要证候、主要内容是什么。

太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒作为提纲。

 

关于脉浮

1.“轻取即得,举之有余,按之少力,如水漂木”,这就是脉浮。—-体表受邪,正气抗邪于表,气血浮盛于外。

2.应当和这个人的基础脉象相对照。肥人脉多沉、瘦人多浮。

3.浮脉主表,那么必须是“举之有余”,“有余”就是有力,他提示了正气能够抗邪于表,而不是轻取既得,”无力“按中空则为芤脉。案例:荨麻疹-麻黄连翘赤小豆汤案

4.脉浮主表在临床上不只是感冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒,甚至一些牛皮癣等病都可以从表论治,只要脉浮。

5.脉浮不一定是太阳表证,需结合症状表现。

 

关于“头项强痛”

1.“头痛”主要是后头部疼痛。“项强”主要是后项部拘紧不柔和。后头和后项部是太阳经脉所过,是太阳经脉受邪,经气不利的一种表现。

关于“而恶寒”

“而”是表层进的,它是一个进层连词。有“而且一定”的意思,而且一定会见到恶寒。

太阳病的判断条件

“浮”提示邪在表,“头项强痛”提示邪在太阳经,“恶寒”提示了外来风寒邪气伤了太阳的阳气,只有这三个症状结合起来,我们才可以判断这就是太阳表证。


 

太阳病的分类提纲

1.“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。“太阳病”,首先确定了病位在太阳。“发热”放在前面,说明这个证候——发热是先出现。

2.“卫阳”因为抗邪而出现这个病理性的亢奋,叫做卫强。值得注意的这个卫强,并不是卫气的真正的强盛,而是指卫气的一种病理性的亢奋。

3.关于“汗出”——风邪伤卫阳,卫外失司,再加上风邪有蒸发津液的作用,使津液蒸发于体表,这就变为汗。

一个是风阳伤卫阳,卫外失司;第二个是风主疏泄,使营阴外泄面为汗。

4.关于“恶风”——“恶风”。其实恶风和恶寒,病人的感觉都是怕冷。

“当风则恶,无风则缓的,我们一般就认为这就是恶风。有空气的流动,他就感到冷,没有空气的流动,他就不感到冷的我们就把它叫做恶风

深居密室,把门窗都关起来,加衣覆被,穿很厚的衣服,盖很厚的被子,仍然怕冷不减的,我们一般都写恶寒。

5.关于“脉缓“——缓,不是指的脉搏的节律快和慢,而是指的脉博的形态松弛柔软,指的柔软。

一个是说明它没有寒邪,再一个说明它汗出伤营。因为汗是阴血所化,汗出伤营,伤了阴血中的津液,那么营气

不足,所以这个血管按下去就是松弛的,就是柔软的。

 

郝万山讲伤寒论视频16、17麻黄汤

郝万山伤寒视频—16麻黄汤(1)

郝万山伤寒视频—17麻黄汤(2)


郝万山讲伤寒论-16麻黄汤兼证要点笔记

第16集 伤寒兼症的治疗

麻黄汤的加减应用

伤寒兼证的三个方证,一个是葛根汤的适应证,一个是大青龙汤的适应证,一个是小青龙汤的适应证。

葛根汤的适应证

主要有三种情况:

第一种情况,是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的,就

是那个阳明经脉受邪的,阳明经表证——“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。

适应证之二,那么就是“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”这是讲的寒邪在太阳经脉,所以用葛根汤发热散寒,疏通经脉

适应症三。就是太阳和阳明合病,必自下利。一方面因为下利是中焦里气升降失调的表现,那么中焦里气升降失调,提示了阳明的阳气抗邪于表,而不能布敷于里的这个症状比较突出,所以我们用葛根汤解阳明经表之邪为主。

另一方面,葛根这个药,又有升阳止泻的作用。所以太阳与阳明合病自下利的,我们当然要选用葛根汤

 

大青龙汤的适应证:

是寒邪闭表,阳郁化热,不汗出而烦燥。

大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。要用大青龙汤

的话,它一定要有表证,没有表证,不能够用大青龙汤。

 

小青龙汤的适应证:

寒邪闭表、里有水饮、外寒饮入内阴,内外合邪,水寒射肺而见到的咳喘。咳出大量的白色泡沫痰为特征。

 

小青龙汤这张方子以温化水饮为主;大青龙汤以解表发汗为主,那么大青龙汤用到了石膏。如果寒邪闭表,水饮内阻,阳气郁扼,兼有心烦的话,也可以在小青龙汤中加石膏,这就是后世所说的小青龙加石膏汤。

2经方伤寒论网整理于郝万山讲伤寒视频,也欢迎在学习的朋友来交流学习,伤寒论是中医内科的最高临床医技不得不学。

郝万山讲伤寒论视频-6《伤寒杂病论》学习方法和要求(2)、太阳病概说(1)

郝万山伤寒论视频-6《伤寒杂病论》学习方法和要求(2)、太阳病概说(1)

 

郝万山伤寒论视频-

———–6《伤寒杂病论》学习方法和要求(2)、太阳病概说(1)要点笔记

学习要求:

1.复习:上一集说道学习要求两点要求:弄通本义,背诵一些重要的原文

2.今天讲三点我们就要求,能够”分析病机,加深理解“。每一条,每一个证候,每一个症状的基本病机都应当分析。做到“抓病机,活用经方的这种思路”

3.参考《内经》《难经》,《金匮要略》和《神农本草经》等经典学习。

《伤寒论》和《金匮要略》要经常相互参。

4.要求”归纳总结、鉴别对比学习。例如:吴茱萸汤证,

  • 在阳明病篇有”食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”,
  • 在少阴病篇有”少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,
  • 在厥阴病篇还有”干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。

案例:产后身痛-新加汤

5.阅读诸家的著作,诸家对《伤寒论》的注解,然后深入去研究它。汲取众长,不断进取

  • 成无已《注解伤寒论》,它虽然是以经解经,是我们今天深入研究《伤寒论》应当读的一部参考书。
  • 第二本是明代方有执的《伤寒论条辨》,
  • 再有一本是清代的柯韵伯的《伤寒来苏集》,
  • 再有一本是清代的尤在泾的《伤寒贯珠集》。
  • 配合《伤寒论》的六版教材所出的”中医药高等丛书《伤寒论》熊曼琪主编”


     

太阳病概述

内容:第一篇,辨太阳病脉证并治,

太阳病的成因?

  • 风寒外袭,风寒之邪侵袭肌表;
  • 少阴病,寒盛伤阳,正气抗邪,阳气就有恢复的这种倾向,阳气恢复后,祛邪达表,于是乎出现了脏邪还腑,阴

病出阳的情况,这个情况在临床上比较少见。

少阴病(的寒化证)有两类证候:

一个是以真阳衰微为主的,正气虚衰为主的它不大可能出现脏邪还腑的问题,

一类是以寒盛伤阳为主,这个病证的主要矛盾方面是寒邪太盛伤了少阴的阳气。

解说:当机体阳气来抗邪的时候,阳气恢复以后,可以把一部分邪气驱逐到太阳,让它回到太阳,就叫驱邪达

表,这个表不是指的体表,是指的太阳,因为太阳和少阴相表里,太阳为表,少阴为里,驱邪达表的”表”是指的太阳膀胱。

 

太阳病的病位

1.太阳病的病位

主要涉及到足太阳膀胱经,足太阳膀胱腑,没有涉及到手太阳小肠经和手太阳小肠腑的病变。

 

2.太阳病与肺系病

肺主皮毛,太阳主表,在太阳表证阶段,寒邪伤表以后,常常引发肺气的宣发肃降失调,所以在太阳病篇涉及到了许多肺部的病变

 

3.太阳膀胱经的特点

  • 经络相关。足太阳膀胱经从头到脚,它行于人体的头、项、后背,它是人体最长的、穴位最多的经脉。
  • 经脉循行特点上,从头到脚,行于头、项、后背,上连风府,和督脉相通,下络腰肾,和肾相连,所以它可以借助督脉和肾中的阳气来主管一身的表阳。

 

4.太阳经跟心的关系

足太阳膀胱的经别,(经别是)十二经都别别出的一个分支,(足太阳)经别散布于心,太阳膀胱经和心有关系,所以当太阳表邪循经入里化热,和血结于下焦,和血结于膀胱的时候,下焦瘀热循经上扰心神,就可以出现如狂,或发狂这样的精神症状

 

5. ?膀胱经与三焦经密切相关

  • —–三焦膀胱者,腠理毫毛其应”

黄帝内经》,”三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,什么意思呢?腠理毫毛的正常的生理功能,是和三焦膀胱的正常生理功能是密切相关的。

膀胱腑,它是司气化的,它位于下焦,和肾相连。

  • —化生阳气

在肾阳的温煦作用下,通过膀胱的气化产生阳气,这个阳气就叫做”太阳之气”,这种阳气通过太阳膀胱经,通过三焦,通过这两个通道,向体表输布,有温养体表,调节体温,防御外邪的作用。

  • —参与水液代谢

两个表现,一个是排除废水;是化生津液,通过气化,化生津液,并且使津液输布上承

 

6.?为什么说太阳主表呢?

  • 第一点是温养肌表
  • 第二管理汗孔阖,调节体温
  • 第三点是防御外邪

太阳的阳气输布于体表,体表的防御功能,保持体表正常体温功能,保持我们正常的人一个恒温的功能,就都是太阳阳气所主管的。

 

7.为什么叫太阳病?

根据上面太阳的三个功能,–太阳主表,外来的风寒邪气,侵犯了太阳的阳气,当然我们就可以把它叫”太阳病”

 

8.伤寒和温病的起始不同点

  • 风寒邪气是阴邪,它容易伤阳气,温热邪气是阳邪,它容易伤阴液,体表的阳气是太阳所主,体表的阴液主要靠肺来输布。
  • 温病的卫气营血辨证,开始就是手太阴温病,温邪上受,首先犯肺。而六经辨证,是风寒邪气伤阳气为主,所以开始起于足太阳,因为体表的阳气是由足太阳所化生,然后进一步输布的。

这就是伤寒和温病在起病之初,它们表现了病位不同的原因

郝万山讲伤寒论12-桂枝汤的禁忌症以及加减应用

桂枝汤的禁忌症以及加减应用

郝万山伤寒论-12?桂枝汤的禁忌视频

笔记要点

补桂枝汤的证适应症:

原文:第15 条,“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方如前法,若不上冲者,不得与之”

1.“其”是代表太阳,“气”是代表太阳的阳气,“上冲”不是一个病证的表现,是太阳的阳气还可以向上向外,抗邪于表(上冲是和下陷是相对而言的)

2. “若不上冲者,不得与之”,如果误下后,太阳的阳气不能向上向外,抗邪于表,表邪就会乘虚内陷,证候就会发生变化,此时不能再用桂枝汤。

53?条,“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

  1. “常自汗出”,它临床症状特点,没有脉浮,没有恶风寒,没有头项强痛,可以排除外邪。

2.“病常自汗出”,是卫阳不足,没有卫外的功能,或者卫外功能

失司,营卫失调,卫阳不能固护营阴,营阴外越,导致自汗。

54?条,“病人脏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”

1.“脏无他病”,就是内脏没有什么特别的病。“时”就是时时,就是常常。“而不愈者”,反复发作,经久不愈,就这么一个证候。

2. “先其时发汗则愈”,应当在发热汗出之前,先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好了,到它该发作的时候就不发作。

3.具体应用案例:男性更年期发热

桂枝汤禁忌症:

第16 条,“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也,常需识此,勿令误也。

禁忌一、表实不能用桂枝汤

  1. “识”就是铭记的意思,经常的牢牢的铭记在心,千万不要发生错误。“解肌”是与麻黄汤的“发汗”散寒相区别。麻黄汤发汗散寒,桂枝汤解肌袪风。

2.“若其人脉浮紧”,浮主邪气在表,紧主寒邪盛,发热汗不出,这正是寒邪闭表,阳气被郁的一种表现。

3. 太阳伤寒,无汗、表闭,把它叫做表实;太阳中风,有汗,营阴不足,所以把它叫做表虚。

禁忌二、经常喝酒的人

第17 条,“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”

  1. 酒客就是嗜酒之人,早晨喝,中午喝,晚上喝,天天喝酒。
  2. 长期的、大量的饮酒的人,身体湿热内盛,由于酒湿内留,湿郁化热,湿热内盛。
  3. 酒客病就是一个病名,由于过度饮酒所造成的证候。湿热内盛,阻遏营卫气血,见:一阵阵的烦热。全身血管扩张,烘热,一阵一阵的烦热,汗出、发冷等证。
  4. 甜味的饮食可以增加体内的湿,加桂枝的辛热的味道,吃完会加重湿热。

禁忌三

第19 条。“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。”

1. 一个人呕吐能吐出脓血,那么他必然原先体内有化脓性的病灶,是有内痈。

2. 毒热内盛,体内有化脓性的、感染性的病灶,当然会发热。毒热内盛,阻遏营卫气血而出现发热,汗出,头痛,周身酸懒,类似于太阳中风证。

综合17 条、19 条,提示无论是湿热内盛,还是毒热内盛都应当禁用桂枝汤,因为桂枝汤毕竟是一个辛温的方剂。

“桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛以亡。”“桂枝下咽,阳盛则毙”是说阳热盛的疾病,如果用桂枝汤,就可能造成不良的后果。

小结:

凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的表证兼有这一类表现的,兼有里热的,兼有里湿热的,我们都应当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤

郝万山讲伤寒论视频-11《伤寒杂病论》桂枝汤的适应证

郝万山伤寒论视频-11《伤寒杂病论》桂枝汤的适应证

 

郝万山讲伤寒论视频-11《伤寒杂病论》–要点笔记–桂枝汤的适应证

第一、适应证,太阳中风证

第二、凡是太阳病,不管是是不是经过治疗,只要是见到了头痛,发热,汗出,恶风寒的主证。

1.原文第13 条,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”

“抓主证,对证用方”——头痛,发热,汗出,恶风

2. ?第95 条,“太阳病,发热,汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。”

汉代的郑玄在《周礼》对“司救”作注“救,犹禁也”。《说文解字》说“止也”,救又是止的意思。

我们通常所说的救火,就是禁火,就是止火,就是灭火;救灾,就是禁灾,就是止灾,就是减灾。由于救灾、灭火、禁灾,就可以助人,所以这个“救”字,犹禁,犹止,引申“帮助”。

3. ?24 条。“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

《说文解字》:烦即“热头痛也”。这个“烦”字从“火”,代表有热,从“页”,页代表头。申义就是心烦。

“烦热”,或者说就是“发热”。“初服桂枝汤,反烦不解者”,吃完桂枝汤,喝完热粥,盖上被子,本来应当遍身蛰蛰微似有汗,结果反而出现了烦热增加,病人来找你来了,说大夫,吃了你的药,我更难受了,发烧更厉害了,没有出汗,是不是你的药开错了?这里的烦反应了这样一种状态。————病重药轻,不足以驱除邪气,反而激惹了邪气的势力,这也叫“激惹现象”。

医生的处理:

风府穴是督脉的穴,由于足太阳膀胱经和督脉连于风府,刺风府穴等于既能疏通督脉,也能疏通太阳膀胱经的经气。

风池穴是足少阳胆经的穴,它在脖子后面,刺这个穴位,对局部可缓解颈项拘紧不柔和的症状。

“却与桂枝汤则愈”,“却”就是“再”的意思

4. 第42 条,“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”

脉浮,提示了正气还能抗邪于表,但浮而弱,提示了正气已经有轻度的不足。脉是弱的,这个时候统统用桂枝汤。

 

5.?第57 条,“伤寒发汗已解”,这是个太阳伤寒表实证,发了汗以后,风寒表实证已经解除了,“半日许复烦”,过了半天的样子又出现了烦热。

“脉浮”主邪气在表,也主正气能够抗邪于表;“脉数”主发热,因为病人有反烦,有复烦,有发热。

 

三、表证兼里实,先解表用桂枝汤,这是桂枝汤的又一个适应证。

.第57 条“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。”

《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说,应当先解表后攻里.一定要求先解表后攻里,这是一个很重要的原则.

“下之为逆”,“逆”者,错也,误也。

第56 条,“伤寒,不大便六、七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。若头痛者,必衄。

太阳表证为什么造成头痛?

风邪在表,太阳经气不利,当然它的头痛是后头部疼痛,伴有劲项部拘紧不柔和。

判断表里的方法?

小便短赤的是阳明燥热内盛,那么就应该用承气汤来治疗;

如果是小便清者,“其小便清者,知不在里仍在表也,当须发汗”。小便清长的,那这种证候它是表证,而不是里实,应当发汗