孙其新:李可经方研究思路

李可《小青龙汤治重危急症举要》讲稿,万言之作,一气呵成,采取自问自答的形式,探讨了小青龙汤的诸多问题,堪称“青龙百问”,是研究经方的典范。我们要关注他关于这些问题的新见解,还要进一步学习他研究经方的思路。

4.1  经方的基本教材

学习经方,要在《伤寒杂病论》原文基础上,选好参考教材。李可自述:那个时候对我影响最大的是左季云老人。我在基层第一线从事中医工作,青年时代,通过读左季云《伤寒论类方汇参》,学到了许多东西。他在这本书里是用方类证的方法研究《伤寒论》,这在古代研究《伤寒论》的学派里边也是很大的一派。他这种方法很简单,把性质相同,但是又有许多细微差别的方子归纳在一起,然后再辨别具体方子应该怎么用。比如说,发热恶寒,脉浮紧,这不是“太阳”病吗?“太阳”病的这个证,就是“麻黄汤”的适应证,只要你记住“麻黄汤”的这个主证,你就可以用“麻黄汤”这个方子。他那个著作里头啊,关于“四逆汤”的论述非常好,能治24种病,深受启发,所以我当时就接受了他的一些重要观点。30年后才知道,左是引用清末火神派始祖郑钦安的观点(66页)。关于小青龙汤病因病机治法的论述,他直接引用了《伤寒论类方汇参》“风寒夹水气,浸渍胸中及肺胃间,发热干呕而咳,为发汗利水之温方”的观点,还有“芍药”为赤芍的论证,均出于此。从中可以看出,李可52年来一直把它作为研究经方的基本教材来读。教材选对了,才不致于走弯路,这不失为简便而有卓有成效之举。

4.2  经方的返朴归真

后世研究经方,走偏、务虚的偏多,大都违背了医圣的原意。李可返朴归真研经方,就是从最基本、有形之处做起。如小青龙汤原方剂量麻黄45克、细辛45克、生半夏65克、五味子38克等,都是很吓人的,它却还了经方的庐山面目;煎服法中先煮麻黄减二升,去上沫;冲洗法中生半夏汤洗等。笔者称之为返朴归真“三务实”。

4.3  经方的基础有效量

李可在经方返朴归真的基础上,进一步提出经方基础有效量概念,这警世人们:经方治大症解救危亡,低于此量则无效,或缓不济急,贻误病机。如经他挖掘的小青龙汤原方剂量前所未闻,而用此剂量治各种暴喘、肺心两衰、肺间质纤维化等,更是古今少有。

4.4  经方的破疑解惑

李可认为,读古人书,最忌死于句下。人人皆同,唯我独疑。书上写过,不如自己用过更踏实。只有亲手做过,方可发现真理。读伤寒尤当如此(6页)。他是这么说的,也是这么做的。仅以小青龙汤中麻黄为例,他提出疑问数端:

① 麻黄为什么要先煮去沫?

② 现代人煮麻黄为什么见不到沫?

③ 麻黄为什么另煎?其服法又是什么?

④ 有人服了麻黄虽无汗却小便多,还须强发汗吗?

⑤ 有些服麻黄45克仍然不出汗怎么办?

⑥ 麻黄的最大量是多少?

⑦ 麻黄的副作用是什么?

⑧ 怎么防止麻黄暝眩反应?

⑨ 小青龙汤在“五或症”加减中,为什么4次去麻黄?

⑩ 小青龙虚化汤为什么克放手让麻黄解表利水?细辛、生半夏亦然。

4.5  经方的改良

所谓“改良”,是在原方疗效不变的前提下,对其药物的毒性、副作用所采取的有效措施。如小青龙汤中麻黄另煎去沫或蝉衣反佐,可免暝眩效应;生半夏不洗而加等量生姜,可免刺喉之弊;细辛蜜炙,克免呕恶之副作用。

4.6  经方的变通

所谓“变通”,即经方的加减。张仲景在小青龙汤“五或症”的加减中,其中有4次是减去麻黄,说明其麻黄禁忌证比较多,李可之小青龙虚化汤加味条文最多,相对麻黄禁忌证就比较少。如:加附子一四逆汤法驾驭小青龙汤;加人参,成为四逆加人参汤,则麻黄细辛可放手去解表利水;加茯苓成为小半夏加茯苓汤,另辟蹊径,淡渗利湿;加紫苑冬花,融入射干麻黄汤法,治咳而上气,喉间痰鸣等近10条。其中小青龙虚化汤减味法则有:

减桂枝芍药:因李可常用麻附细通治外感,干姜、半夏、细辛、五味子化饮止咳,故用小青龙虚化汤时常减桂枝芍药。如一例太少同病,小青龙汤虚化,其处方:麻黄(另煎)30g,制附片100g,细辛45g,高丽参研冲12g,生半夏45g,干姜30g,五味子30g,炙甘草120g,生姜75g,肾四味各30g,葱白4寸;

减麻黄:汗出表解或体虚欲脱,以破格救心汤和姜夏细味:制附片200g,干姜100g,炙甘草120g,高丽参(另)30g,山萸肉120g,生半夏45g,茯苓45g,五味子30g,细辛45g,麝香1g,节菖蒲30g,龙牡、磁石各30g,油桂后下10g,生姜45g,姜汁(对入)10ml。

4.7  经方的突破

李可关于经方的突破,主要表现在三方面:

剂量突破:经方麻黄最大量六两(90克),方如大青龙汤。李可麻黄有时用到120克,特殊病人才出汗(123页)。如一例玄府闭塞之处方:麻黄120克,生姜30克,大枣30枚,葱白1尺,黑大豆30克,核桃6枚。

容量突破:所谓“容量”,指复方多法而言。李可研制小青龙虚化汤,融四逆、麻附细、射干麻黄汤于一体。他还常把小青龙虚化汤与破格救心汤、乌头汤、附桂理中汤、阳和汤合用。如一例太少通病,邪伏三阴之重症,非附子、川乌同用,不能破冰解疑,予小青龙虚化汤合乌头汤:麻黄10g,制附片450g,干姜90g,生半夏45g,细辛45g,五味子30g,炙紫苑15g,炙冬花15g,白果(打)20g,炙甘草90g,北芪250g,川乌30g,黑小豆30g,防风30g,高丽参粉15g,蜂蜜150ml,生姜45g,大枣20枚。

毒量突破:所谓“毒量”,指经方的毒药剂量。如治食道癌之梗阻,生半夏用至130克;治肿瘤、运动神经元疾病,细辛用到120克;小青龙虚化汤之附子用大剂,更为人们所熟知的。

4.8  经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙

李可说,现在医学对喘证也是束手无策,而小青龙汤是治喘神剂,是治世界性新增疾病谱中疑难绝症肺间质纤维化,破解世界医学难题中心之、肺、肾危重急症的法宝之一。如小儿大叶性肺炎垂危、肺间质纤维化案便是明证(25页)。

李可嘱咐我们,伤寒全书,每一法、每一方的字里行间,都寓有深意,不可等闲视之,这也是辨证的精髓。特别是驾驭毒药以救人性命,是医圣的重要贡献之一。重重险关,老一辈已一一闯过。青年一代要勇于实践,以传承医圣薪火为己任,在理法方药四大环节上,恢复仲景法度,努力发掘经典的无尽宝藏,勇敢地肩负起中医复兴的历史使命!至嘱!至嘱!

(凡标明出处者,选自《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》、《人体阳气与疾病》、《扶阳论坛》;而未标明出处者,均选自《小青龙汤急危重症举要》;此文第四节“李可研究经方的思路”由孙其新执笔。)

 

 

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