伤寒论序-张仲景的苦口婆心谁人知

虽未能尽愈诸病
庶可以见病知源
若能寻余所集思过半矣————|伤寒论自序
张仲景伤寒论
伤寒论自序翻译–中医二羊

历朝各代,但凡有点成就有点名气的中医大牛们,他们无不推荐学中医要学伤寒论,拜师要拜张仲景。张仲景也被后世中医届供奉为医圣,几乎每一所中医学院都有他的雕像。医女明妃电视剧里面有一个年轻的太医被教训了,被师傅教训要去反省,去药师佛那忏悔。这电视剧拍得就狗血,你说平常老百姓,民间医生烧香拜佛,拜拜药师佛就算啦。堂堂的大明朝的太医院的老师,尽然叫学生去拜佛,你叫中医的祖师爷医圣张仲景情何以堪!

这分明就是数典忘祖嘛,孙子都不知道祖宗是谁,看来还是外来的和尚吃的香!

我近日每天清晨都会读一条伤寒论,而伤寒论序是每天必读的,真是很感慨。都说人心不古,但是人们的生活状态,生活恶习却又是千白年来不变的。

二羊和大家分享分享伤寒论序中医,千年之前仲景都说了啥?

一本书的序言,一般是作者要告诉我们为什么要写这么书,这本书是怎么写成的等。那我们来看看张仲景张老师说了啥?

【原文】余每览越人入虢(guo)之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。

【二羊译】 张仲景他说,我每次读到扁鹊行医的传奇故事都兴奋,都是他的脑残粉啊,我们都是不择不扣的“喜鹊”啊有木有。各种膜拜、崇拜他的才华和神奇的医术,这样的神医真是让人分分秒秒都有给他生孩子的心啊。

 

那次扁鹊神医到虢国去游历行医,看到举国哀悼,死了什么大人物,一问才知道原来是虢太子死啦,都装棺材里了。扁鹊问了一个当差的,原来是突然死的,就是昨天晚上的事。扁鹊说,兴许还有得救呢,别人以为哪来的疯子,骂道滚一边去。

他报上了名号,要知道我们鹊哥的名声早在外了,哦,原来你是“鹊神医”啊,官差赶紧报上去给皇帝,意外惊喜之后,皇帝允许,反正都“死马”了就给看下。这当着众人开了棺。扁鹊把了脉,一摸大腿根部还有温度,耳朵内好像也还有声音响动。还没死啊,怎么就送葬了呢,几针下去,虢国太子长出了口气,两脚一动两眼一睁,醒过来了,吓得围观的人以为是炸尸了,四处逃窜。
 

扁鹊怎么治的呢,首先在百会穴下针,太子醒过来,又叫弟子哪来中药包在两腋下热敷。慢慢的调理几天,虢太子就能下地走路了。扁鹊说太子都没有死,只是晕厥过去,我是不能把死人治活的。但是,旁人才不管,都传开了,号外号外~!说鹊神医把死人都救活啦~

 

这样扁鹊的医术被越来越多人知道,还传到国外几个国家。

后来有一次,我们鹊哥给齐国的齐侯看病,看他气色不好,就说:你老已经有病在皮肤了,不及时治疗恐怕加重。齐侯说哪来的江湖游医,你才有病,你全家都有病,我一个大活人哪来的病呢。

我们鹊哥冒着杀头的风险三番五次提醒几次,齐侯都不听,有一次扁鹊老远看到齐侯转身就跑。被抓过来问,齐侯问我又不是鬼,你怕什么?鹊哥说,你病已经到骨髓了,肿瘤晚期啊,想吃什么就吃什么,还有什么心愿没完成的赶紧去完成吧,我无能为力了。

齐侯还是不信,一天深夜鹊哥借着淡淡的月光跑路了,省得哪天齐侯死了怪他医术不给力。

这些事可不是什么传奇、传说。也不是我瞎编的,这是真实的,被我们的司马迁同志记录在史记里面了。每当我看一遍这样的故事,我都会热血沸腾,偶像啊!大爱!太崇拜鹊哥了!

 

【原文】:怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生,但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务,崇饰其末,忽弃其本,华其外,而悴其内。

 
【二羊译】我就奇了怪了,现如今社会上知识分子读书人,他们都是都不重视医药,不学一点中医知识,对于养生知识更是不屑一顾。要知道父母亲人生病了不知医也是一种不孝啊。

更别说什么“为人民服务”了,自己不注意养生保养;大家都争着去追求荣华权势,忙着陪领导,忙着社交、参加各种饭局,还经常去东莞逍遥。都想着发财,想着更大的房子,更好的车子。真是要钱不要命,要钱不要健康。外表越来越华贵,身体越来越憔悴。 上辈子都拿命换钱,下辈子拿钱买命。

 

【原文】 皮之不存,毛将安附焉。卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方震栗,降志屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败,賫百年之寿命,持至贵之重器,委付凡医,恣其所措,咄嗟嗚呼!

厥身已毙,神明消灭,变为异物,幽潜重泉,徒为啼泣,痛夫!举世昏迷,莫能觉悟,不惜其命,若是轻生,彼何荣势之云哉!而进不能爱人知人,退不能爱身知己,遇灾值祸,身居厄地,蒙蒙昧昧,蠢若游魂。哀乎!趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物,危若冰谷,至于是也。

【二羊译】 都说有皮才有毛,留得青柴在不怕没山烧,有一天身体不行了,事业钱财什么都将归零,人生最大的痛苦,命没了,钱还没花完。这些人啊,突然灾病临头才知道后果,才震惊,这个时候又卑微的到处求爷爷告奶奶到处找医生,烧香拜佛,求签算命都没用了只能怪自己命不好,都肿瘤都癌症了基本是等死了,有钱的做完手术,做完化疗,钱花光了人也没了。这个时候真是下贱啊,把自己身体交给庸医,任凭他摆布。

 
唉!人都死了,变成了鬼,入了土,人走茶凉,除了有贡献的,要不几年后谁还记得你,最多子孙们清明节去扫墓拜一拜而已。这时你在阴曹地府怎样后悔痛苦都晚了。痛心啊!现在的世道都这样啊,人不在了,他们还谈什么荣华权势啊?
 

而且,这些人啊,他们即便他们考上了公务员,有了权势也不能爱护别人,顾及别人的疾苦;考不上公务员的呢?也不能爱护自己,爱自己的身体。知道生了病,高额的医疗费,长期的医疗费用让自己和家人都身处困苦的境地。真是愚蠢的人类啊,糊涂,蠢笨得都不知道脑壳里面装的是豆腐还是浆糊,悲哀啊!

 

现在的风气都这样了,生活水平越来越高,财富金钱越来越多,但身体健康越来越糟糕,疾病越来越多。社会上奔波的读书人,城市里的追梦人,我们追逐着表面的荣华,不保重身体这个根本,忘记了身体,为了权势为了名利,我们的身体危险得,就如同暖冬的薄冰,一点就破,世风都到这样了!

 
怪不得医疗问题越来越突出,医患关系越来越紧张,怪谁呢?怪zf,怨社会?都想想我们自己每天都是怎样糟蹋自己的身体吧。

未完。。。。

  

养阳医斋二羊出品

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中医@2羊

———–一只杏林的小菜鸟,一个铁杆中医脑残粉。

有一味赤色栀子心,胸怀山中药,愿为熊胆使君子,继四圣岐黄之绝学。

姚梅龄教授查房诊治肝癌患者实录

姚梅龄教授查房诊治肝癌患者实录

 

【病情介绍】

   

陈某,女,56岁,因“全身皮肤瘙痒伴纳差消瘦1年余,加重伴全身乏力1月余”入院。患者1年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒,夜间为甚,伴全身皮疹,躯干明显,伴纳差、消瘦,无发热,无关节疼痛,无脱发,无口腔溃疡。

 

诊断为原发性肝癌并肺转移,红细胞增多症。

 

入院时症见:精神倦怠,全身乏力,纳差,皮肤瘙痒,消瘦,面色黄而晦暗,无发热,无关节疼痛,无脱发,无口腔溃疡,无腹胀,眠差,大便1日2次,质软成型,夹有不消化食物,小便黄。双下肢无水肿。舌淡暗,苔白腻,脉弦。

 

【查房实录】

 

姚教授:我来问一些情况,这个病人没有黑便史吧?没有消化道出血史吧?

某医生:没有,但是有反酸,有呕吐。

姚教授:是呕还是吐?

某医生:有呕又有吐。

姚教授:吐出来是一些什么东西?

某医生:胃的内容物,主要是吃的一些东西。

姚教授:还有胃液吗?有黏液吗?

某医生:没有,看不到有黏液。

姚教授:有泡沫样的东西吗?

某医生:没有,她就是吃饭之后没多久就呕出来,时有时无,吃比较腻的早餐就容易呕。

姚教授:没有做肝穿刺?

某医生:没有。

 

患  者:你好,姚教授。

姚教授:好,好,不用动,就躺着,躺着更好一点,你现在最不舒服是哪些地方啊?

患  者:最开头就是皮肤痒。

姚教授:你现在最不舒服也是皮肤痒吗?

患  者:手痛,日也痛,夜也痛。

姚教授:就是左边痛?哦,还有什么最不舒服呢?

患  者:刚刚吃饭就是口干干,没有味道。

姚教授:哦,还有什么?

患  者:没有觉得什么了。

姚教授:好,我先摸一下脉。有没有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些现象?

患  者:没有。

姚教授:有没有咳嗽、喉咙痛?

患  者:咳嗽有。

姚教授:咳嗽明显还是偶尔有一点咳嗽啊?

患  者:是明显的咳嗽。

姚教授:咳了多久了?

患  者:咳了好久了,去年十二月份开始。

姚教授:那咳了将近一年啊?

患  者:有时候会有时不会。

姚教授:寸脉浮,所以就问一下她有没有上呼吸道的症状,上部有病寸脉都可能会浮。当然有少部分人脖子痛、颈椎病也会寸脉浮,但是这种情况反映为寸脉浮的比较少。

患  者:从小到大还没咳嗽过。皮肤痒了一年,但是痛只痛了一个月。

姚教授:(摸左手脉)你这个一点一点是什么?是痒留下来的吗?(指左手前臂)

患  者:是痒留下来的,抓的。

姚教授:这个像老年斑(指着右手前臂),这里就不像了,这里还有一些高出皮肤的,是这里痒吗?

患  者:是,痒我就抓它。

姚教授:(查体:巩膜、舌象、下肢、腹部切诊、肝脾叩诊。)腰不痛吧?这样睡久了腰痛吗?

患  者:腰不痛。

姚教授:有没有觉得自己天天发烧?或者到下午就发烧、或者晚上发烧?没有发烧的感觉?

患  者:没有。

姚教授:也没有怕冷跟发烧同时出现的感觉?

患  者:没有。

姚教授:我给你检查你也不觉得很冷吗?

患  者:不冷。

姚教授:小便会短吗?

患  者:有时短。

姚教授:不是问次数多少,是问每次的量大不大,长不长?

患  者:四五百毫升。

姚教授:一次有四百毫升啊?那就很吃力了。小便黄的还是清的?

患  者:黄的,跟茶色一样。

姚教授:浓茶样?

患  者:开头就是浓茶样,后来不会。

姚教授:小便解出来会混浊吗?尤其是早晨第一次小便,会跟洗米水一样沉淀一层东西吗?

患  者:我开头用那个便盆也没看到,就是颜色很深。

姚教授:这肩膀怎么痛?酸痛、胀痛、扯住一样的痛、还是拉得很紧一样痛?

患  者:像用一根线拔脸上的毛一样痛。

姚教授:就有点像针扎样的。不出汗吧?不会整日出汗吧?

患  者:有时睡醒有汗。

姚教授:哪些地方出汗?

患  者:脖子。

姚教授:背上会湿吗?

患  者:不会湿。

姚教授:没有四周摸一下吗?腰以下有没有汗吗?

患  者:没有,就是脖子出汗。

姚教授:口苦不苦?

患  者:不苦,就是干干的

姚教授:口干喝水多还是不多?

患  者:喝水喝得不多。但是嘴巴觉得没有味道,没有食欲。

姚教授:大便干燥吧?

患  者:还可以,还能成形。

姚教授:我还想请问一下,这个病人一天的输液量多大?

医  生:2500ml左右。

 

【名师精析】

 

姚教授:对于这个肝癌的女性病人,我谈一下个人的一些见解。

 

第一点,这个脉是涩脉的早期,不但不是滑脉,反而是涩脉的早期,这种涩脉跟常讲的如轻刀刮竹的涩脉不一样。涩脉有两种,一种我曾在其他中医院讲过,就是从脉搏波来判断,它不是血流,有的血流来得很滞缓也是涩脉,但有的不是血流滞缓,而且可能还很通畅。这里讲脉搏波,脉搏波这个主干线的波按照西医的测试是每秒钟0.8~1.2m,是脉搏本身有波动,不光是心有搏动,而且脉搏有波动,这个脉搏波很滞缓,你感觉到这个脉搏的跳动从无名指到食指的时间延长,这也是涩脉,但是这种涩脉我们今天讲的涩脉又不一样。

 

这个病人的涩脉早期,按照传统的说法叫做“来盛去衰”,它甚至血流来得很流畅,但是收得很快,“刷”就收回来,好像水碰到壁就回来,这种叫“来盛去衰”,收得快,这种涩脉是另一种。这种早期的涩脉,就只能写做略涩,这个都不能写不流利,只能写略涩,这是另一种涩脉,不是滑脉,是涩脉,它来得流利,收得也快。收得也快也是涩脉,收的偏快一点,所以是早期的涩脉,这是第一点要注意的。

 

第二点它的那些疹子是高出皮肤的,颜色是暗的,这个要记上去,因为这个是血分的瘀阻现象,你们诊断的瘀血,我很赞成。

 

第三点她咳嗽了将近一年,这个症状不能漏。肩痛晚上甚,也是风湿瘀阻经脉的现象。临床上绝大多数的疾病,如果有表证又有里证,就得先表后里,这是一大法,否则的话,就会引邪入里,就越闭越厉害,所以她的咳嗽和肩痛是不可以不治的。从中医的辨证施治的理论讲,这个原则是大前提,不管怎么治黄疸,怎么治肝癌,咳嗽和肩痛现在是重头戏之一,这点是不能放弃的,因为它有可能会给你带来一点机会。我曾治过一个肝脏硬的结节肿大,吃了药以后肝脏肿大都消失了,就是先表后里的,不要小看先表后里,人类的身体有一个抗病层次性的,不先表后里多数情况会犯错误。除非这个人里面已经要脱了,已经要枯亡了,那就不能先表后里,除此以外都要先表后里。所以这些症状要问到,要记上去,而且还要治疗,这是补充几个病史。

 

需要注意的是,张仲景在《伤寒论》里面讲到小便利者,其人不黄,小便不利,其人发黄。为什么?因为小便不利,湿留在体内,所以就发黄。而这个病人是小便自利,要按照张仲景的话叫什么呢?“此无水也”。所以我也问了一下腹水,她的腹水也不多,当然这不能完全等同,但是有关系,什么意思呢?因为她如果有水,那么到底是瘀浊化水还是气分的湿热慢慢的陷入血分,就是你们的诊断讲湿热瘀阻?也就是说,这个病是从气分来的,还是血分来的?这个病现在在气分还是在血分?

 

现在她明显是一身的黄疸,小便自利,大便不溏,呕出来并没有酸水、黏液,这是在气分还是在血分啊?当然是在血分啊!所以它不影响膀胱气化功能的水出,不影响三焦通调水道、气机,所以当然在血分。也就是说,她这个黄疸是血分的瘀热为主,这是鉴别的要点,这个就跟西医比较吻合了,中医讲瘀结,西医讲肝癌嘛。

 

这是第二点意见,它是以血分的瘀结为主,气分的湿热至少已经是微乎其微了。当然我没有问病史,即使问了也不一定探得出蛛丝马迹。判断病从血分来的还是从气分来的,这点很重要,这决定到底是用水蛭、虻虫来退黄,还是用茵陈来退黄。茵陈当然也走点营分,但以气分为主。如果用茵陈栀子柏皮汤来退黄,那就是考虑以气分为主了,这是方向问题,是主要着眼点的问题。这个病人当然是以瘀血为主,连她的肩痛都是晚上痛嘛,疼痛是拔毛样的、针刺样的感觉,这都是瘀。所以用张仲景一句话叫“瘀热在里故也”。当然张仲景那个麻黄连翘赤小豆汤,从临床事实来讲,是指病人原来里面有瘀热,一感受风寒就发黄疸,我的一个病人就是这样一个特点,他肝脏里面有两三个肿瘤,一感冒就发黄,西医很紧张,让他开刀,我给他用中药治疗,现在两年过去了,挺好的,人也长胖了,这次就是他送我来。

 

那么这个病人我建议怎么治疗呢?

 

应该现在还要给她解表,还要给她通经络,还要给她化瘀,表里的药同时用。为什么要问她有没有咳嗽呢?她右寸脉浮旺啊,你们的病历中没有记载这个脉象。脉象比舌象还重要的,脉象比舌象的诊断意义多数情况下更确凿一些,当然舌象也很明显,我没有谈她全部的诊断,因为时间有限,我抓几个要点,拣比较突出的来提一下建议。

 

那么第一个基本方向就是表里双解;第二个,以化瘀浊祛瘀热为主,就是用药要以化瘀浊祛瘀热为主;第三个治疗意见就是要养点阴,为什么要养阴?这个病人有些典型的脉、舌象需要考虑,她舌质比较红,舌苔很薄,甚至接近于无苔,说明瘀热慢慢在伤阴。她的脉搏还有点弹指,这点要注意,如果脉象再进一步有力就要注意上有没有消化道的出血,当然现在还不至于,这个弹指的脉出现上消化道出血的可靠性相当大。弹指跟有力有点不同,弹指是有力,是实脉的一种,这点首先要肯定,但弹指的有力与抬举性搏动,脉搏波动一来,从下到上顶着你的手指起来,那就叫弹指。弹指脉,如果出现在这样一类病,出现出血的量很大。那么这个脉如果再进一步发展,就有可能上消化道出血,那是瘀热伤阴,而且化火伤血导致大出血。所以这个病人还要养阴,她阴虚只有两个症状,一个舌象,刚才我们讲过,第二个口干,口干可以是瘀血,口干不欲饮,也可以瘀热,口干不欲饮。瘀血口干不欲饮的口可以很干很干,它都不欲饮。当然这个结合舌质红来讲,她这种口干就有可能是因为阴虚。

 

那么顺延这个意见,治疗上建议基本上可以全方搬麻黄连翘赤小豆汤,连里面的杏仁什么的都保留,再参考身痛逐瘀汤的办法。至于用药,红花、桃仁的药力是很轻的,可以加用点水蛭,她虽然没有少腹急结、少腹硬满这些厥阴的蓄血的症状,没有出现血性腹水,当然我估计出现血性腹水的趋势是可能有的。虽然没有出现腹水胀气,按之硬,按之痛,少腹急结这症状,但是她有这个趋势,有瘀血,对于她的瘀热发黄,可以用一点水蛭。另外,养阴药,可以用点血余炭啊,有利水化湿的作用,也可以用点生地,生地凉血,防止她出血,现在的生地很细,滋腻性不强,可以再加些竹茹、枳实,往下降气,免得她总呕吐。

 

我就建议这样,麻黄连翘赤小豆汤再加上红花、桃仁跟水蛭,最多再加桑枝或者海风藤,海风藤走营血分祛风湿,引红花、桃仁、水蛭走少阳经脉,她颈椎增生多半是循手少阳三焦经脉肩髃、肩井这样下来,不管落枕也好,肩周炎也好,颈椎增生也好,可能有60%以上的可能属于少阳经脉的风湿痹阻,属于少阳经脉表证。这种解表的办法用得不厉害,就是海风藤有点走经脉的作用。

 

这样治疗多久时间呢?我想最多四到五天,如果解表解得很好,就留一部分表药,其他药集中攻里了。攻里的话,我建议可以参照抵当汤,还可以合山慈菇,也可以用一些血余炭。《金匮》讲“诸黄,猪膏发煎煮之”,诸黄指所有的黄疸,当然张仲景有时审字审得也不合理,怎么能所有的黄疸都用猪膏发煎?猪膏发煎就是拿头发用猪油一熬,它会溶掉,头发是脂溶性的,先焦后溶,然后就吃猪油。猪油也是润的阴药,比猪肤汤还更育阴,我曾用过猪膏发煎,一瓢一瓢猪油直接让往嘴里送,很少病人吃得下,只有一个病人好,越吃越香,其他人想吐得要死,很难接受。猪膏发煎治疗的黄疸是阴虚有瘀热的黄疸,这个病人倒勉强适用,她阴虚不重,瘀热重,所以说勉强适用,但估计她很难吃得下去猪油。所以可以用血余来育阴、化瘀。那散结的药,可以加山慈菇,败毒散瘀结,当然用白花蛇舌草也可以,白英也不错,龙葵力量强一点。

 

这个病人我就谈这些,预后凶多吉少,这个预后主要参考西医,但中医也有依据,比如说脉象有些弹指,有点弦,有点涩,而且整个趋向于涩。弹指说明整个病还在进展当中,她没有胃气,而且胃阴比较虚,就比较容易往胃阴枯竭发展,她这些症状一点都不至于构成她呕吐,那么对于这个腹胀、腹满,就要注意木克土的趋势,当然《伤寒论》里面的腹胀、腹满可能跟我们理解不一样,它是腹比较大,同时有呕吐。我的水平,参考中医判断预后,不如参考西医那么准,但总体来说就是预后不良。

 

这个病非表不可,她身上现在正在痒,痒是个好事。这说明有表出之机嘛,它发于皮肤嘛。她有一点太阴风湿热的营分表证,但是她是偏瘀,而不是仅营分的痹阻,虽然有瘀,但还是要发表,在发表的过程中注意一下,她如果汗能够彻腰以下,那就说明她卫分、气分的湿确实不重,如果不彻腰以下,那么要考虑是否要加用茵陈,甚至还要加点藿香,这是第一个要注意的,先清气后清血,当然我们现在的分析她气分是没有什么邪,所以用麻黄连翘赤小豆汤这个走营分为主的方。第二个要注意的是麻黄连翘赤小豆汤,麻黄可以用8、9g比较稳妥一点。吃了麻黄连翘赤小豆汤以后,如果她身上更痒,那就是湿邪走营分外透,我希望她身上痒得比较厉害,但疹子要变淡、要变红,不能那么暗,那就有点顺气。这两个问题我就讲这些。麻黄连翘赤小豆汤里面那个生梓白皮没有的话,不用也可以,用茵陈代也行,或者白茅根代都可以。

暝眩反应的真相二

暝眩反应的种类

 

 

陆渊雷先生曾根据经验总结:柴胡汤之暝眩,多作战汗;泻心汤之暝眩,多为下利;诸乌附剂,多为吐水,其他则殊无定例。

 

临床上我碰得比较多的暝眩是腹泻、头晕、发疹、口干、困乏、出汗、腹痛、矢气多等等。有时治疗腹痛,大柴胡或者当归芍药散下去,短时间内反而更痛了。像咳嗽,有时反而咳得厉害,但过后就会好,这也可理解成暝眩的一种。暝眩反应有轻微有剧烈。病越重病期越长的人,反应越大。

 

我和刘希彦老师交流时,有个共同的体会:阴证病人出现暝眩反应的概率比较大。明明下的是扶阳药,病人反倒更没有精神;明明下的是温里排湿药,病人反倒腹泻。

 

 

当今中医治病为何少有暝眩

 

 

为什么明清以来,医家越来越喜欢开滋阴药?事实上也正是在这种背景下,郑钦安的火神派才应运而生。话题这里我就不展开了。因为滋阴药下去,即便不对症甚至是误治,比如向一个虚寒病人投以麦冬、熟地,病当然是好不了的,但是病人吃个半年一年的,也不会有什么明显不对。但是身体越滋阴越阴寒,等到病人一旦发觉不对,往往已经需要花大力气才能挽回甚至难以挽回。而阳药不一样,一下去,容易产生暝眩反应不说,一旦向阳证病人误投姜桂附,那强烈反应会立竿见影。所以,喜开滋阴药的中医总是主流,这里面大概也有医家为减低自身风险的因素在里面吧。

 

倘若以服药后舒不舒服,来衡量一位大夫的医术或者治疗是否有效,毫无疑问,喜用阴药的医家要占绝对优势。我们知道,阳证,代表的是强壮、是亢奋,是有余;阴证,代表的是虚弱,是不足,是安静。所以三阳证,常常就是意味着发热、头痛、口苦、甚至谵语,惊狂。也就是说,不舒服的症状,大多集中在阳证。舒服的或者缓和的症状,往往集中在阴证。比如同样是头痛、腹痛,痛感强烈到难以忍受的往往是阳证、实证;而阴证、虚证的痛,一定是隐隐作痛,似有似无。假设在一位阴证病人有一点点虚火的情况下,滋阴药一下去,头两天病人反而会觉着舒服了,因为虚火被水浇灭了,可继续服药会怎样呢?是原本的阴寒体质,一寒到底。

 

 

西药为何不会出现暝眩

 

 

西医的大多数药物以及输液其实也就是同一个道理。很多病人在患伤寒表证时,往往找西医打针输液,西药抗生素多为苦寒药,再加之大量液体(水本身就为寒性)进入人体,输过液的朋友都应该有体验:如果有发烧、咳嗽或者扁桃体发炎,哪怕你是阴寒体质,一瓶水下去,你会舒服很多,可是,经过几天治疗,往往转为太阴虚寒。

 

真正的传统中医治疗阴证,是恢复阳气,是要把阴证往阳证转,除此绝无二法。刘希彦老师还有一个病例挺有意思:一位女子,当时是一剂吃下两百克附子无任何感觉的阴证。有一天,该女子同样是服了两百克炮附后,居然产生了口麻等反应。一问,原来是煎药时忘记先煎附子了。可恰恰因为这次“失误”,病人的体质居然扭转过来了。几天后感冒了,脉证居然是三阳证里的少阳证,还得用上生石膏。

 

 

认识暝眩反应的重要性

 

 

曹颖甫先生在《经方实验录》中说:一知半解为近世病家通病,一些医生或药房人员又恐吓病人说某药不可轻试,于是碰到方子开得稍重的情况,病人往往害怕不敢服药,一遇重证,多至不救。

 

所以,无论是对于病人,还是大夫,认识到瞑眩反应很重要。如不理解瞑眩反应,以为是疾病加重或误治,很容易认为治疗无效果甚至起反作用而放弃。上半年,我的一位网诊病人,浙江的一位大姐,也是全身都是毛病,久治未见好转。我辨证后,其实就是很典型的偏阴柴胡证,服药一剂还是两剂后,感觉头晕,热气上冲。她自己懂一点医吧,认为是药有误,赶紧停药,自行另服药“善后”才得以平息,事后得知其成功“善后”的药居然也就是柴胡类汤。我们提醒她是否了解暝眩反应?但是病人似乎理解不了,说“吃了药舒不舒服自己最清楚啊”。剩下的药没有继续吃了,也算挺遗憾的事。

 

我想,中医真正的希望,不在于方子越来越多,不在于药物越来越多。中医最不缺的,就是方子和药。中医的真正的希望,也不在于中医从业者越来越多,不在于国医馆越来越多。从某种意义上,我想说,中医真正有希望的标志是:服中药后有过暝眩反应的病人越来越多;所治病人中有过暝眩反应的医者越来越多。

“暝眩反应”的真相

何为暝眩反应

 

 

瞑眩一词最早来源于《尚书•说命篇上》:“若药不瞑眩,厥疾弗瘳。”意思是重病或久病之人,如果服完中药之后,没有出现不舒服的现象,那表示这个病不会好。《孔颖达疏》曰:“瞑眩者,令人愤闷之意也。”愤闷就是不舒服的意思。

 

医圣张仲景在《伤寒论》里,关于暝眩有好些条文,如“服药已,微除,其人发烦目暝,剧者必衄,衄乃解。”

 

又如“三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气未得除故耳”。“如冒状”,就是指昏昏沉沉的样子,医圣叮嘱让病人不要诧异。

 

再如“复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”

 

胡希恕先生就多次强调,服柴胡剂很容易出现暝眩。具体反应是服药后很可能打寒战,然后出一身大汗。他说人要是不虚,不会有这种反应。而寒战汗出后,病马上就能好。

 

胡老提醒医生和病人都要心里有数。他自己就有因为暝眩反应而半夜被人砸门的经历。病人是个孩子,开了治下利的药,可病人服药后反而下利更厉害。家属半夜砸门,非要求胡老去家里看看不可。胡老只好去了。正是半夜,赶到后,孩子状态已经好多了。胡老说把二煎也吃了吧,孩子妈妈开始还不敢。喂药后第二天就全好了。

 

所以,对于暝眩,需要医生有定见,别轻易换药更方。 同时也要和病人交待清楚,否则病人吓到了上急诊,那也前功尽弃。

 

 

 

暝眩产生的原因

 

 

瞑眩反应,可理解为身体运行秩序经过治疗调节后出现的排病反应或效验反应。通俗的讲,也可称为“斗药”现象:药与病邪相斗,邪气不服输,正气不相让,一旦正气占了上风,邪气便自己退去。特别是大病、重病和久病,出现瞑眩反应的可能性会比较大,这是疾病向愈的佳兆。瞑眩反应,少则一时半刻,多则数日。这里需要强调的,每个人出现瞑眩反应的轻重程度也不相同,身体越虚,病情越重,病情越长的,方药如果对路,出现强烈暝眩反应的可能性越大。

 

真正的传统中医,即便是对症的治疗,汗剂未必出汗,吐下剂未必吐下,和剂未必只是和解,比如柴胡汤不是发汗剂,却常常服药后汗出而解。

 

这是因为体内的毒害性物质,为药力所攻,全身无余地可容,毒害性物质,往往取最捷路径以外遁。吉益东洞说:“暝眩为病毒遁去所起的一种反应症状,虽经验丰富者,亦不能知其经过,从何道而外遁也。有下剂反吐者,有用阳性振奋药反嗜睡者,有汗剂反下者。”

 

 

暝眩与副作用的区别

 

 

有人把暝眩反应与副作用反应混淆起来。事实是,由于多用剧药与误治所致症状加重者,不能说是暝眩。中医所谓真正的暝眩,是身体因药力引起强烈反应,以驱逐毒害性物质的现象,驱尽毒害性物质,则暝眩消除。

 

一般病人见到服药后有不良反应,往往以为处方不对路或者是服的药太猛。怎样来区分两者呢?确实,两者之间的鉴别全凭胆识和经验,非老辣者不辨。可是,又非准确区分不可,因为处置完全不同:对于暝眩,应继续服药。而对于副作用或误治,则应立即停药。

 

这里我总结了几点区别的方法,仅供参考:

 

一、暝眩反应一般时间都很短,如果是误治或用药过猛,出现不良症状的时间要长。

 

二、瞑眩反应一般情况由重到轻,反应的程度可随着疾病的减轻而逐渐消失,而副作用则是由轻到重,甚至可以导致病情加重。

 

怎样来判断身体不适症状不是身体恶化而是身体好转呢?要看自己是否精神旺盛,身体有劲了。人的身体都有一定的修复调整功能和自愈能力,瞑眩反应,就是由病态向健康态过渡中身体内部正邪斗争的效应。

 

三、体质好的人瞑眩反应一般不太明显,而副作用则不然,无论体质的好坏使用后都会出现毒副作用。关于这一点,刘希彦老师有一个案例值得一提:他的一位病人,也是我们共同的一位朋友的母亲,是一身寒瘀的阴证, 药是从我这抓走的,方子里有30克炮附子。病人服药后,反应非常大:全身发麻,原有寒湿的关节处麻得更厉害,头也晕,走路要人扶。第二天起不了床,甚至还出现短暂的没有意识的状况。病人全家都惊动不安。病人的儿子,也就是我们的朋友,是一位琴师,他当然也很着急。刘希彦老师让他再从我这里取走30克一模一样的炮附,熬水喝了。结果是:除了一点点上火,并无其他不适反应。我们这位朋友本身还挺健康,也就是身体并无偏性。这里值得我们思考的是,同样30克炮附,为什么健康人吃了没反应,反倒是他母亲身体属阴证,需要附子之类扶阳药,却出现这么大的反应。

冯世伦:经方脉诊精髓

经方的脉诊–冯世纶

1 经方、《伤寒论》的脉诊独具特色,所谓独具特色即是不同于其他辨证论治体系。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》的第一条:“夫脉当取太过不及”,是其大眼目。

脉诊在我国中医界具有悠久的历史,反映了祖国医学辨证论治的特点。脉象亦和症状一样,均为患病人体有异于健康的一种反应,而脉象尤甚具有敏感性。凡病之阴、阳、表、里、寒、热、虚、实,以及生、死、缓、急等等,无不应之于脉,故于辨证论治,更有一定的指导作用。惟其如是,则脉诊的研究,便成为中医必修的课业。惜历来脉书鲜有深究脉象的来自根源,而只就象论象,说玄道妙,令人迷惑,前人早有“论脉愈精,使人指下愈乱”的评议。其实脉象并不难知,只若于其生成源头,心中有数,指下寻按,自会明了。而经方、《伤寒论》把疾病的脉象分为太过和不及两大类,是其脉诊的特点,也使我们更易洞悉脉证的本质。今就从根源分析脉象, 略陈于下。

一、平脉与病脉

《伤寒论》把无病健康之脉称谓为平脉。平,即平正无偏之谓,故不以象名。人若有病,则脉失其平,就其不平者名之以象,即为病脉。我们经常所称的浮、沉、数、迟、大、细等等,即皆病脉的象名。

脉象两大类别:人体有病千变万化,如以阴阳属性来分,则不外阴阳两类。同理,脉象虽极复杂多变,但概言之,则不外太过和不及两类。太过者,谓较平脉为太过也;不及者,谓较平脉为不及也,如浮、数、滑、大等即属太过的一类脉;沉、迟、细、涩等即属不及的一类脉。

脉象的三个方面:脉有来自脉动方面者,如数、迟是也;脉有来自脉体方面者,如大、细是也;脉有来自血行方面者,如滑、涩是也。脉动、脉体、血行即脉象来自的三个方面,与上述之脉象两大类别,合之则为脉象生成的根源,对于脉象的识别甚关重要,今依次释之如下。

1、基本脉象

来自脉动方面的脉象:

浮和沉:这是来自脉动的浅深。若脉动的位置较平脉浅浮于外者,即谓为浮;若脉动的位置较平脉深沉于内者,即谓为沉。故浮属太过,沉属不及。

数和迟:这是来自脉动次数的多少。若脉动的次数较平脉多者即谓数;若脉动的次数较平脉少者即谓迟。故数属太过,迟属不及。

实和虚:这是来自脉动力量的强弱。若按之脉动较平脉强实有力者即谓为实;若按之脉动较平脉虚弱无力者即谓为虚。故实属太过,虚属不及。

结和代:这是来自脉动的间歇。若脉动时止,而止即复来,即谓为结。结者,如绳中间有结,前后仍相连属,间歇极暂之意;若脉动中止,良久而始再动,则为代。代者,更代之意,脉动止后,良久始动,有似另来之脉,因以代名。平脉永续无间,故结代均属不及。

动和促:这是来自脉动的不整。动为静之反,若脉动跳实而摇摇,即谓为动;促为迫或逼之谓,若脉动迫逼于上、于外,即关以下沉寸脉独浮之象,即谓为促。平脉来去安静,三部匀调,故动促均属太过。

按:《脉经》谓促为数中一止,后世论者虽有异议,但仍以促为数极,亦非。《伤寒论》中论促共有四条,如曰:“伤寒脉促,手足厥逆可灸之”,此为外邪里寒,故应之促(寸脉浮以应外邪,关以下沉以应里寒),灸之,亦先救里后救表之意;又曰:“太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”。太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,今胸满亦气上冲的为候,但由下伤中气,虽气冲胸满,而腹气已虚,故脉应之促,芍药非腹虚所宜,故去之。又曰:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。于此明文提出促脉为表未解,其为寸脉浮又何疑之有!关以下沉,正是下利不止之应。又曰:“太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也”。结胸证则寸脉浮关脉沉,即促之象,今误下太阳病,虽脉促,但未结胸,又无别证,亦足表明表邪还不了了而已,故谓为欲解也。由于以上所论,促为寸脉独浮之象甚明。

来自脉体方面的脉象:

长和短:这是来自脉体的长度。平脉则上至寸而下至尺,若脉上出于寸,而下出于尺者,即谓为长;反之,若脉上不及于寸,而下不及于尺者,即谓为短,故长属太过,短属不及。

大和细:这是来自脉体的宽度。若脉管较平脉粗大者,即谓为大;反之,若脉管较平脉细小者,即谓为细。故大属太过,细属不及。

弦和弱:这是来自脉体直的强度。若脉管上下,较之平脉强直有力者,如琴弦新张,即谓为弦;反之,若脉管上下,较之平脉松弛无力者,如琴弦松弛未张紧,即谓为弱。故弦数太过,弱属不及。

紧和缓:这是来自脉体横的强度。若脉管按之,较平脉紧张有力者,即谓为紧;反之,若脉管按之,较平脉缓纵无力者即谓为缓。故紧属太过,缓属不及。

来自血行方面的脉象:

滑和涩:这是来自血行的利滞。寻按脉内血行,若较平脉应指滑利者,即谓为滑;反之,若较平脉应指涩滞者即谓为涩。故滑属太过,涩属不及。

以上是人体的平脉和病脉的基本脉象, 可列表于下。

表1基本脉象

病脉

脉象来自方面及其具体内容 平脉

— 太过 不及

来自脉动方面者

脉动位置的浅深 不浮不沉 浮 沉

脉动次数的多少 不数不迟 数 迟

脉动力量的强弱 不实不虚 实 虚

脉动的间歇 不结不代 结、代

脉动的不整 不动不促 动、促

来自脉体方面者

脉体的长度 不长不短 长 短

脉体的宽度 不大不细 大 细

脉体直的强度 不弦不弱 弦 弱

脉体横的强度 不紧不缓 紧 缓

来自血行方面者

血行的利滞 不滑不涩 滑 涩

复合脉兼脉

在临床所见, 脉现单纯一象者甚少, 而常数脉同时互见, 如脉浮而数、脉沉而迟、脉浮数而大、脉沉而细等等。习惯亦有为兼象脉另立专名者, 如洪, 即大而实的脉微, 即细而虚的脉浮大其外, 按之虚涩其内者, 则名为扎乳而复弦者, 又名为革。按花为浮大中空之象, 所谓中空, 即按之则动微, 且不感血行应指也, 不外浮大虚涩的兼象。世有谓浮沉候之均有脉, 唯中候之则无脉, 亦有谓按之脉管的两侧见, 而中间不见者, 均属臆说, 不可信。

另有微甚脉病脉既为平脉的差象, 故不论太过与不及, 均当有微或甚程度上的不同。例如微

浮, 甚浮微沉, 甚沉微数, 甚数微迟, 甚迟等等。习惯亦有为微甚脉另立专名者, 如甚数的脉, 常称之为急甚沉的脉, 常称之为伏。常见的复合脉见表2。

表2兼脉

名称 微或甚 兼象 太过或不及

急 数之甚 太过

伏 沉之甚 不及

洪 大而实 太过

微 细而虚 不及

礼 浮大虚涩 不及

革 乳而弦 不及

2、复合脉(兼脉) 在临床所见,脉现单纯一象者甚少,而常数脉同时互见,如脉浮而数,脉沉而迟,脉浮数而大,脉沉而细等等。习惯亦有为兼象脉另立专名者,如洪,即大而实的脉;微,即细而虚的脉;浮大其外,按之虚涩其内者,则名为芤;芤而复弦者,又名为革。按芤为浮大中空之象,所谓中空,即按之则动微,且不感血行应指也,实不外浮大虚涩的兼象。世有谓浮沉候之均有脉,惟中候之则无脉,亦有谓按之脉管的两侧见,而中间不见者,均属臆说,不可信。 另有微甚脉:病脉既为平脉的差象,故不论太过与不及,均当有微或甚程度上的不同。例如:微浮、甚浮;微沉、甚沉;微数、甚数;微迟、甚迟等等。习惯亦有为微甚脉另立专名者,如甚数的脉,常称之为急;甚沉的脉,常称之为伏。

二、诊脉法

由于病脉为平脉的差象,故平脉当为诊察病的准绳,若医者心中没有个不浮不沉的平脉,又何以知或浮或沉的病脉!同理,若医者心中没有不数不迟、不大不细、不滑不涩等等的平脉,当亦无从以知或数或迟、或大或细、或滑或涩等等的病脉。可见欲求诊脉的正确,则势须先于平脉的各个方面有足够的认识才行。不过此事并非容易,同是健康无病的人,老壮儿童、男女肥瘦,脉亦互异,况又有春夏生发,脉常有余;秋冬收藏,脉恒不足。为了丰富对平脉的标准认识,就必须于多种多样的人体,做平时不断的练习,才能达到心中有数,指下明了的境界,此为学习脉诊必做的首要功夫。

诊脉时,要分别就脉动、脉体、血行等各方面的内容逐一细审,尤其初学更宜真心于一,不可二用。例如诊察脉动位置的深浅时,不要旁及次数的多少;诊察脉动次数的多少时,亦不要旁及位置的深浅。若这样依次推敲,一一默记,岂有脉难知之患?当然熟能生巧,已有多年经验的中医,指下非常敏感,异常所在,伸手可得,但此非一朝一夕之功,任何科技,都从锻炼中来,诊脉亦不例外也。

…… 应当注意的是,历代注家以《脉经》解释《伤寒论》的脉象,因《脉经》是以脏腑经络辨证的理论体系,与经方、《伤寒论》不是相同的理论体系,故对脉象的解释当有所区别。

辨脉法

社会上有一些群众, 对中医诊脉抱有神秘感,同时又有一些江湖医生, 利用这一心理蒙骗群众,自吹自擂, 说什么仅凭切脉即可断病, “ 病家不用开口, 便知病家病情” , 当为内行所笑。但此种恶习给群众造成曲解, 以为中医仅凭切脉即可断病。这种恶习应当予以批判, 同时对脉诊应有正确的认识。要知中医诊病, 是通过问、望、闻、切诊脉四诊来辨证的, 单凭切脉断病是极端片面的。例如诊得脉浮, 浮脉主表、主上, 可见于咳喘、呕吐、头痛、皮肤病等等, 如不结合问、望、闻三诊, 无论如何也不会判明病情的, 更不能知道肝炎、肾炎、高血压等西医的诊断病名。中医是根据脉象的太过或不及, 并结合问、望、闻三诊来分析证的寒、热、虚、实、表、里、阴、阳, 从而得出正确的辨证。因此, 要有正确的辨脉法, 这里介绍要掌握辨脉的主要方面。

太过与不及:太过脉主有余, 不及脉主不足。太过脉主有余者, 谓浮、数、实、大、滑等太过一类脉, 则主阳、热、实等有余之证;不及脉主不足者, 谓沉、迟、虚、细、涩等不及的一类脉, 则主阴、寒、虚等不足之证。不过此为脉应于病的一般常规, 在个别的情况下, 太过脉亦有主不足者, 而不及脉亦有主有余者。惟其如此, 论治者必须脉证互参, 综合分析, 不可偏执一端也。仲景书于每一篇首, 均冠以“ 脉证并治” 字样, 即示人以此意,具体论述, 书中条文尤多, 学

干祖望:运用经方治疗耳鼻喉病的经验

导读:干祖望老师是中医耳鼻喉学科的创业人之一,这篇文章提到的干老在耳鼻咽喉科运用经方的9点经验,是干老在长期临床实践的体会心得。每条都是毫无一句废话,真真切切的干货。

 

 

耳鼻咽喉科运用经方的点滴经验

 

一、桂枝汤与肾气丸治疗过敏性鼻炎

 

凡急性过敏性鼻炎,喷嚏频作,清涕不断,鼻塞失嗅,遇寒更甚,舌苔薄白,脉浮者;局部检査:鼻粘膜苍白,鼻甲水肿,有水样分泌物。属于肺经感受寒邪,失其调和,可用桂枝汤治疗。桂枝汤功能温肺祛邪,调和肺气,用治此疾,效果确实。也可酌加蝉衣、徐长卿之类以加强脱敏能力,卫虚者尚可加黄芪。

 

慢性过敏性鼻炎,表现为病程漫长,微寒微风即狂嚏连绵,涕清如水;局部检查则粘膜苍白;鼻塞似有似无,嗅觉正常,全身症状为身寒怕冷,四肢不温,大便溏薄,精神萎顿;舌苔薄,质白不红,脉来沉迟微弱。这是肾阳虚怯所致的过敏性鼻炎,取用肾气丸治疗,可获佳效。

 

二、白虎汤、白虎加人参汤治疗鼻衄、齿衄及体虚证实的咽炎

 

鼻衄,理当责之肺经,但阳明之脉挟鼻,故鼻也与阳明相关。因之衄血少者固宜清肺,而大衄则必须清泻阳明。白虎汤清胃止衄,最为理想。

 

齿衄从词义上看,似属牙齿出血而责之于肾。但实际上牙齿怎能出血,乃出之于齿龈,实属阳明,故实证齿衄,白虎汤最宜。咽属胃,凡风温化火或实热所致的咽炎,白虎汤也为常用方药。如其体虚证实,咽红口干的干燥性咽炎,则用白虎加人参汤。诚如《成方切用》所谓:“白虎解热,人参生津”。

 

三、黄土汤治疗慢性鼻衄

 

慢性鼻衄,属脾不统血者,施予归脾汤。但对长期衄血而血量不多,立特尔氏区完整无损,鼻粘膜苍白;全身症状有身凛少温,腰酸,小便频数,精神萎顿,甚至黎明泄泻或浮肿,脉沉迟微弱,舌苔薄、质瘦而淡者,则以黄土汤最为适合。方内之伏龙肝若缺而难觅,可用赤石脂代之。

 

四、麻杏石甘汤加减治急性喉炎、暴聋与慢性鼻窦炎

 

急性喉炎常可出现声音嘶哑或陡然失声,喉头干燥、灼热、疼痛,伴以阵咳,甚至呼吸喘促。局部检查则喉粘膜呈弥漫性水肿充血,舌苔黄或黄腻,脉大数。全身症状可有发热、畏寒、疲倦、食欲不振、大便闭结等等。取用麻杏石甘汤,疗效颇满意。此外更适用于白喉、某型急性喉阻塞等,不过用量必需加重。本方减去石膏,称三拗汤(《金匮》“水气病脉证”篇中有此方,但林亿、高学山都认为“后贤之所缀补”),用以治疗暴聋耳闭,也颇有成效。如其配合吹张,则效果更好。

 

此外,慢性鼻窦炎在诸方药失效时,用麻杏石甘加鱼腥草、干地龙,收效亦佳。

 

五、五苓散治中耳炎

 

凡急、慢性卡他性中耳炎、急性化脓性中耳炎炎症消失而脓性分泌物仍多者,可用此方治疗。它具有利湿下行的作用,能促使分泌物减少以至消失。

 

六、葶苈大枣汤治长期鼻塞

 

本方专用于治疗以鼻塞为主症的慢性鼻炎。其适应症为长期鼻塞,鼻甲肥大但收缩良好,形体壮实者。这类鼻塞的病机,一如《齐氏医案》所谓:“世俗皆以为肺寒,而解表通利辛温之药不效。殊不知肺经素有火邪,火郁甚则喜得热而恶见寒,故遇寒便塞,遇感便发也。治法宜以清肺降火为主,而佐以通气之剂”。《景岳全书》更谓:“大都常塞者多火,暴塞者多风寒”。而葶苈正是辛寒泻肺药。又张山雷谓:“葶苈子苦降辛散而性寒凉,故能破滞开结”。鼻子长期堵塞,即是“滞”、“结”之谓。本方对于体虚之人应慎用。

 

七、猪肤汤治慢性咽炎、萎缩性鼻炎

 

笔者经常取用本方以治疗慢性咽炎及萎缩性鼻炎,疗效颇为满意。

 

方法是:取鲜猪皮约一斤,加水以武火煮熟后,转用文火约5〜6小时以上,使之稀烂如胶状。如有小块,可用手加以捏烂,再用筛子过滤。再加蜂蜜、大米粉各半斤,搅匀(在冬天,可在文火上搅拌),冷却,瓷器收藏。服法:每天晨昏两次,每次1〜2匙,开水冲化,一次饮服。

 

清·王孟英《随息居饮食谱》谓:“猪肤甘凉,清虚热,治下利、心烦、咽痛。今医罕用此药矣!”为了使古方不致湮没,笔者正考虑在本院药厂生产此药,暂名“猪肤膏”,以供临床应用之需。

 

八、竹叶石膏汤治亚急性咽炎

 

亚急性咽炎,好发于素体阴虚之人。它的主要症状,为咽干口燥,灼热疼痛,伴以异物感或烟薰感,有些病例还有泛恶欲呕现象。局检则咽粘膜弥漫性充血,甚至小血管扩张暴露,后壁淋巴滤泡增生、污红,也有两侧束肥肿者。这是胃阴不足,胃火上炎所致,治用竹叶石膏汤最为恰当,不过方中宜去半夏。此外,对复发性口腔炎、白塞氏综合征等,也有使用价值。

 

九、射干麻黄汤、甘草干姜汤治失音

 

本方常用于嘶哑、失音症。只要没有严重的外感和明显的热证,使用无妨。其中细辛与五味子可删去不用。

 

在喉科失音中,不乏寒逼肺金,致言出无声之例,医学上称为暴瘖。《灵枢·忧恚无言》:“寒气客于厌,则厌不能发,发不能下至,其开阖不至,故无音”者,即指此。甘草干姜汤中,干姜具有解寒温中,流通气道之功,配甘草以“入辛热药,温散血中之结”(《得配本草》),使阳气得以宣和。发音本赖气之鼓舞,内脏一温,真气一鼓,则声音即能发生。

 

结语

 

以上所介绍的运用经方治疗耳鼻咽喉科疾病的点滴经验,仅是经过长期临床实践而稍稍有些体会心得者。其次,如调胃承气汤、泻心汤治急性化脓性疾病,旋复代赭汤、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤治癔性咽喉异感症、失音,酸枣仁汤、百合地黄汤、百合知母汤治干燥性鼻、咽炎等,用来也比较满意。此外,还有些经方的运用,目前正在摸索经验,例如慢性肥厚性喉炎,声带长期慢性充血、肥厚,室带超越、甚至覆盖于声带上面,披裂痴肥如槌,嘶哑,作胀不舒,病程成年累月,求愈无期者,现在正拟试用抵当汤与大黄蛰虫丸治疗。笔者限于水平,错诱之处,希同道们指正。

 

【本文摘自《江苏中医杂志》1983年第5期,

暝眩反应:大病将愈的征象

导读伤寒古方量大效宏,常“一剂知,两剂已”,然而久病重病若要去除痼症,常有服药后病情异常或加重的暝眩反应,“药不瞑眩,厥疾弗瘳”,本文刘希彦老师讲述暝眩反应为大病将愈的征兆,剑走偏锋,堪为古中医疗效的见证。

___________________

 

如果你重病缠身或久病不愈,服中药无数,却从来没有过暝眩反应,那么,十有八九,你的病很难好。你还没有碰到真正的传统中医;如果你是中医从业者,处方无数,却从没有病人出现过暝眩反应,那么,十有八九,连你自己都可能认为中药治病慢。你还不是真正的传统中医。

 

写这篇文章的念头,缘于不久前诊治的一个病案。病人服药三贴后,急诉症状加重:

 

胃部和食管发热,热气上冲致头昏脑胀和耳朵堵塞,肝区痛,腹泻,肛瘘流脓……

 

嘱其勿慌,续服余药。五贴服毕,病人上述反应果然基本消除,关键是,整个人的状态比服药前明显好转。为何如此?问他是否听说过瞑眩?该病人百度后,方知服药后出现的强烈反应,有可能是方药对症而产生的排病反应。感叹三年来为病所困没过一天好日子,核磁做过三次,心电图二三十次,服西药无数,也曾就医于某中医药大学附属医院,省城最有名的几位大夫差不多都看过,服了无数剂中药,竟不知还有暝眩一说,而且从来服药后身体无任何动静的。

 

我所感慨的是:

 

中医在仲景之后的这么多年里,药物越来越多,方子越来越多,理论越来越多。怎么暝眩反应反倒越来越难得?反倒越来越少被提起?

 

何为暝眩反应

 

瞑眩一词最早来源于《尚书•说命篇上》:

 

“若药不瞑眩,厥疾弗瘳。”

 

意思是重病或久病之人,如果服完中药之后,没有出现不舒服的现象,那表示这个病不会好。《孔颖达疏》曰:

 

“瞑眩者,令人愤闷之意也。”

 

愤闷就是不舒服的意思。

 

医圣张仲景在《伤寒论》里,关于暝眩有好些条文,如

 

“服药已,微除,其人发烦目暝,剧者必衄,衄乃解。”

 

又如

 

“三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气未得除故耳”。

 

“如冒状”,就是指昏昏沉沉的样子,医圣叮嘱让病人不要诧异。再如

 

“复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”

 

胡希恕先生就多次强调,服柴胡剂很容易出现暝眩。具体反应是服药后很可能打寒战,然后出一身大汗。他说人要是不虚,不会有这种反应。而寒战汗出后,病马上就能好。

 

胡老提醒医生和病人都要心里有数。他自己就有因为暝眩反应而半夜被人砸门的经历。病人是个孩子,开了治下利的药,可病人服药后反而下利更厉害。家属半夜砸门,非要求胡老去家里看看不可。胡老只好去了。正是半夜,赶到后,孩子状态已经好多了。胡老说把二煎也吃了吧,孩子妈妈开始还不敢。喂药后第二天就全好了。所以,对于暝眩,需要医生有定见,别轻易换药更方。同时也要和病人交待清楚,否则病人吓到了上急诊,那也前功尽弃。

 

暝眩产生的原因

 

瞑眩反应,可理解为身体运行秩序经过治疗调节后出现的排病反应或效验反应。通俗的讲,也可称为“斗药”现象:

 

药与病邪相斗,邪气不服输,正气不相让,一旦正气占了上风,邪气便自己退去。

 

特别是大病、重病和久病,出现瞑眩反应的可能性会比较大,这是疾病向愈的佳兆。瞑眩反应,少则一时半刻,多则数日。这里需要强调的,每个人出现瞑眩反应的轻重程度也不相同,身体越虚,病情越重,病情越长的,方药如果对路,出现强烈暝眩反应的可能性越大。

 

真正的传统中医,即便是对症的治疗,汗剂未必出汗,吐下剂未必吐下,和剂未必只是和解,比如柴胡汤不是发汗剂,却常常服药后汗出而解。这是因为体内的毒害性物质,为药力所攻,全身无余地可容,毒害性物质,往往取最捷路径以外遁。吉益东洞说:

 

“暝眩为病毒遁去所起的一种反应症状,虽经验丰富者,亦不能知其经过,从何道而外遁也。有下剂反吐者,有用阳性振奋药反嗜睡者,有汗剂反下者。”

 

暝眩与副作用的区别

 

有人把暝眩反应与副作用反应混淆起来。事实是,由于多用剧药与误治所致症状加重者,不能说是暝眩。中医所谓真正的暝眩,是身体因药力引起强烈反应,以驱逐毒害性物质的现象,驱尽毒害性物质,则暝眩消除。一般病人见到服药后有不良反应,往往以为处方不对路或者是服的药太猛。

 

暝眩反应与副作用,怎样来区分两者呢?

 

确实,两者之间的鉴别全凭胆识和经验,非老辣者不辨。可是,又非准确区分不可,因为处置完全不同:

 

对于暝眩,应继续服药。

 

而对于副作用或误治,则应立即停药。

 

这里我总结了几点区别的方法,仅供参考:

 

一、暝眩反应一般时间都很短,如果是误治或用药过猛,出现不良症状的时间要长。

 

二、瞑眩反应一般情况由重到轻,反应的程度可随着疾病的减轻而逐渐消失,而副作用则是由轻到重,甚至可以导致病情加重。

 

怎样来判断身体不适症状不是身体恶化而是身体好转呢?要看自己是否精神旺盛,身体有劲了。人的身体都有一定的修复调整功能和自愈能力,瞑眩反应,就是由病态向健康态过渡中身体内部正邪斗争的效应。

 

三、体质好的人瞑眩反应一般不太明显,而副作用则不然,无论体质的好坏使用后都会出现毒副作用。

 

关于这一点,刘希彦老师有一个案例值得一提:他的一位病人,也是我们共同的一位朋友的母亲,是一身寒瘀的阴证,药是从我这抓走的,方子里有30克炮附子。病人服药后,反应非常大:全身发麻,原有寒湿的关节处麻得更厉害,头也晕,走路要人扶。第二天起不了床,甚至还出现短暂的没有意识的状况。病人全家都惊动不安。病人的儿子,也就是我们的朋友,是一位琴师,他当然也很着急。

 

刘希彦老师让他再从我这里取走30克一模一样的炮附,熬水喝了。结果是:除了一点点上火,并无其他不适反应。我们这位朋友本身还挺健康,也就是身体并无偏性。这里值得我们思考的是,同样30克炮附,为什么健康人吃了没反应。反倒是他母亲身体属阴证,需要附子之类扶阳药,却出现这么大的反应?

 

暝眩反应的种类

 

陆渊雷先生曾根据经验总结:

 

柴胡汤之暝眩,多作战汗;

泻心汤之暝眩,多为下利;

诸乌附剂,多为吐水,其他则殊无定例。

 

临床上我碰得比较多的暝眩是腹泻、头晕、发疹、口干、困乏、出汗、腹痛、矢气多等等。有时治疗腹痛,大柴胡或者当归芍药散下去,短时间内反而更痛了。像咳嗽,有时反而咳得厉害,但过后就会好,这也可理解成暝眩的一种。暝眩反应有轻微有剧烈。病越重病期越长的人,反应越大。我和刘希彦老师交流时,有个共同的体会:阴证病人出现暝眩反应的概率比较大。明明下的是扶阳药,病人反倒更没有精神;明明下的是温里排湿药,病人反倒腹泻。

 

当今中医治病为何少有暝眩

 

为什么明清以来,医家越来越喜欢开滋阴药?事实上也正是在这种背景下,郑钦安的火神派才应运而生。话题这里我就不展开了。因为滋阴药下去,即便不对症甚至是误治,比如向一个虚寒病人投以麦冬、熟地,病当然是好不了的,但是病人吃个半年一年的,也不会有什么明显不对。但是身体越滋阴越阴寒,等到病人一旦发觉不对,往往已经需要花大力气才能挽回甚至难以挽回。而阳药不一样,一下去,容易产生暝眩反应不说,一旦向阳证病人误投姜桂附,那强烈反应会立竿见影。所以,喜开滋阴药的中医总是主流,这里面大概也有医家为减低自身风险的因素在里面吧。

 

倘若以服药后舒不舒服,来衡量一位大夫的医术或者治疗是否有效,毫无疑问,喜用阴药的医家要占绝对优势。我们知道,阳证,代表的是强壮、是亢奋,是有余;阴证,代表的是虚弱,是不足,是安静。所以三阳证,常常就是意味着发热、头痛、口苦、甚至谵语,惊狂。也就是说,不舒服的症状,大多集中在阳证。舒服的或者缓和的症状,往往集中在阴证。比如同样是头痛、腹痛,痛感强烈到难以忍受的往往是阳证、实证;而阴证、虚证的痛,一定是隐隐作痛,似有似无。假设在一位阴证病人有一点点虚火的情况下,滋阴药一下去,头两天病人反而会觉着舒服了,因为虚火被水浇灭了,可继续服药会怎样呢?是原本的阴寒体质,一寒到底。

 

西药为何不会出现暝眩

 

西医的大多数药物以及输液其实也就是同一个道理。很多病人在患伤寒表证时,往往找西医打针输液,西药抗生素多为苦寒药,再加之大量液体(水本身就为寒性)进入人体,输过液的朋友都应该有体验:如果有发烧、咳嗽或者扁桃体发炎,哪怕你是阴寒体质,一瓶水下去,你会舒服很多,可是,经过几天治疗,往往转为太阴虚寒。

 

真正的传统中医治疗阴证,是恢复阳气,是要把阴证往阳证转,除此绝无二法。刘希彦老师还有一个病例挺有意思:一位女子,当时是一剂吃下两百克附子无任何感觉的阴证。有一天,该女子同样是服了两百克炮附后,居然产生了口麻等反应。一问,原来是煎药时忘记先煎附子了。可恰恰因为这次“失误”,病人的体质居然扭转过来了。几天后感冒了,脉证居然是三阳证里的少阳证,还得用上生石膏。

 

认识暝眩反应的重要性

 

曹颖甫先生在《经方实验录》中说:一知半解为近世病家通病,一些医生或药房人员又恐吓病人说某药不可轻试,于是碰到方子开得稍重的情况,病人往往害怕不敢服药,一遇重证,多至不救。所以,无论是对于病人,还是大夫,认识到瞑眩反应很重要。如不理解瞑眩反应,以为是疾病加重或误治,很容易认为治疗无效果甚至起反作用而放弃。

 

上半年,我的一位网诊病人,浙江的一位大姐,也是全身都是毛病,久治未见好转。我辨证后,其实就是很典型的偏阴柴胡证,服药一剂还是两剂后,感觉头晕,热气上冲。她自己懂一点医吧,认为是药有误,赶紧停药,自行另服药“善后”才得以平息,事后得知其成功“善后”的药居然也就是柴胡类汤。我们提醒她是否了解暝眩反应?但是病人似乎理解不了,说“吃了药舒不舒服自己最清楚啊”。剩下的药没有继续吃了,也算挺遗憾的事。

 

我想,中医真正的希望,不在于方子越来越多,不在于药物越来越多。中医最不缺的,就是方子和药。中医的真正的希望,也不在于中医从业者越来越多,不在于国医馆越来越多。从某种意义上,我想说,中医真正有希望的标志是:服中药后有过暝眩反应的病人越来越多;所治病人中有过暝眩反应的医者越来越多。

猪苓汤正解,原来课本都错了

猪苓汤证,伤寒论原文:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。按一般解释,猪苓汤证是下后津液受伤,阳明余热犹存,且邪热又客于下焦,膀胱因之不利,水饮自生,水饮内蓄,不能化津液上达则渴欲饮水。此解有误,于理难通,仲景制方奥妙之处,亦未予以阐明,故详论于下。

阳明误下,其证有三,即栀子豉汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证。阳明误下之后,胃中空虚,邪热乘虚上冲,入于胸膈。膈之功用,自古医书多不载,膈在胸腔下缘,为阴阳之界,上为清阳之地,轻清之气为主,下为浊阴之地,自有污浊之气,膈可遮蔽此气,不使上扰清阳,污浊之气上入胸膈,故曰客气动膈,污浊之气上入胸膈,则如乌云蔽日,天昏地暗,再加上邪热所扰,心中懊恼,甚则反复颠倒,有医案曰:心中似有万虑缠绵,意难摒弃,有时闷乱不堪,辗转床褥,不得安眠。若仅仅是邪热上扰,最多心中烦躁,又如何会反复颠倒,及种种不可言表痛苦之状?且许多条文并无发热字样,许多医案并无发热症状,其热甚是微弱可知,故认为栀子豉汤仅仅为热扰胸膈证治有误。

方中栀子,其色外红,又结于一枝之最上之处,故善清上冲、外溢之热,与本证胃中空虚,邪热乘虚上冲正相适宜,仲景其他用栀子之处,亦是此意,如黄疸为湿热外溢,栀子可清外溢之热,其味苦,又可燥湿,故与黄疸病恰好对证(谷疸,其热上扰,心胸不安,尤其与栀子豉汤相似)。而有注解认为,本方为清宣郁热,且朱丹溪认为栀子可清火郁,故立越麴丸一方传世,但凡郁火,必郁而不行,今本证邪热上冲,上冲即非郁火可知,更令人不解的是,后世又立八正、五淋二方,皆有栀子,以治湿热下注之证,如此则与仲景用意正两相反矣。又栀子又有用栀仁者,岂栀子可清上冲之热,而栀仁可清下注之热吗?

至于豆豉,因是先煮熟黑豆,令遍生黄毛,后经多次发酵而成,遍生黄毛,自然已腐,自有污浊之气,而发酵后竟成香美之品,故豆豉可去除污浊之气,栀子与豆豉同用,邪热得除,浊气得去,其病症自愈。

若阳明误下之后,阳明余热犹存,且邪热又客于下焦,膀胱因之不利,水饮自生,水饮内蓄,不能化津液上呈,故渴欲饮水。阳明邪热与水饮互结,水性虽沉重,但邪热上冲之力,仍能与水饮冲至心下,饮为水,心为火,火最怕水刑,故轻则烦躁,重则心中动悸,心火上浮,故发热脉浮,若大汗淋漓,则心阳外越,为此证之至危证候,此即猪苓汤证。

一般解释多自相矛盾。首先,渴欲饮水,并非中焦之热耗伤津液所致,若果如此,则为“渴欲饮水数升”或“渴欲饮水,口干舌燥”,渴欲饮水本义是渴欲饮但不能饮,且若有大热,非重用生石膏不能为功,从方中用滑石,且仅用一两看,不过些许余热,且与水饮互结,即为水所掩,故即是有热也微乎其微矣。至于脉象,因热微、水气重,故当为弦滑或者沉滑,决不会是浮脉(栀子豉汤证也仅仅是微浮,或寸部微浮),故将猪苓汤证单纯解做湿热之证亦属错误,认为下后津液受伤,阳明余热犹存兼有水饮同样不能自圆其说,至于药理,后世医家所解,更是漏洞百出,详见下文分析。

方中猪苓茯苓皆生长于土中,无苗出于地面,故性善潜伏,可潜心阳,其性又淡渗,可以利水,水去心火自不受刑克,故二苓于此证最为相宜,此猪苓汤用二苓之理。若深究其理,二苓又有细微差别,猪苓生于枫树等落叶乔木之下,枫树等秋霜至,其叶即落,故性甚柔弱,猪苓生于其树之下,故亦有柔弱之性;茯苓生于松树之下,松树凌冬傲雪,其性刚强,茯苓生于其树之下,故有刚强之性。在此证中,心火为君火,遭水刑克,如君王受侮,其怒难平,则必妄行,当此之时,臣子切不可一味刚直,当委屈以行其事,晓之以理,动之以情,则君王自然归位,猪苓有柔弱之性,故下潜心阳之功,较茯苓为胜;二苓皆淡渗利水,而水之性,曲曲而行,猪苓柔弱之性,与之相合,茯苓刚直之性,与之略有不合,故利水之功,猪苓以较茯苓为胜。本方二苓并用,刚柔相济,功用更卓,以猪苓为君,名之以猪苓汤,足见仲景用药精妙。

五苓散中,亦用二苓,除上段所论以外,更有深意。五苓散证,以有水饮,此水饮当渗之利之,此人所共知,猪苓汤证中,胃中余热与水上冲,克至于心下,水饮若有升提之药,与渗之利之正两相反,恐亦会至于心下,而五苓散证,表证不解,桂枝不可不用,桂枝发散表寒,自有升提之力,于此似难两全,不想仲景于方中加入二苓,表寒得散,又可渗水,防水饮至于心下,刑克心火,真神方也。

本方中滑石,其质重且滑,可引胃及胸膈之热下行,自小便而出,与此证甚为相宜。

至于泽泻,世人多仅知其清热利水,不知更有神妙之用。泽泻生沼泽浅水之中,一杆直上,其善吸水中之精上达可知(凡植物之根,吸取营养物质及水分,上输茎叶花实),普通草木,为水久久浸渍,其根即不能吸取营养物质及水分上达,则草木必萎,人身之内,若有水饮,不能化津液上呈则口渴,与此相类,而泽泻虽久于水中,仍能吸取营养物质及水分上达,故可助津液上呈(津液亦与水中之精相类),以润咽喉,则口渴自止,五苓散、金匮肾气丸用之,皆是此意。

方中阿胶,一般注解,皆取其滋阴润燥之功,殊不知若是阴虚有水,滋阴之药必须重用多用(若生山药、熟地黄之类当重用至30克,还要有他药相佐),利水之药必须少用(最多两三味,每味不超过10克,如车前、茯苓之类),原因自然是利水之药伤阴,若利水药味过多,则滋阴之药无功。本方中,阿胶必不敌其他四味利水药,滋阴之功即被淹没。实际上本方中阿胶另有妙用,阿胶为济水之伏流通于阿井,取其水以煎黑色之驴皮而成,其性善滋阴,又善潜伏,故可助二苓,以潜心阳。又清热利水,当知药味于人有损,故若治湿热之证,当重用生山药20至30克为君,原因是利水之药伤阴,生山药可以滋阴;利水之药伤肾,生山药可以补肾;苦寒太过伤脾胃,生山药又可健脾胃,如此调方,则邪去而正不伤(本人曾治过尿路感染两例,重用生 山药为 君,再以金钱草、海金沙相佐,皆两剂即愈,从未用过第三剂,《医学衷中参西录》治淋诸方,多重用生山药,治肝胆湿热,亦是如此),本方中二苓可以健脾,阿胶可补肾滋阴,同样邪去而正不伤,而古方八正之类,纯清热利水,于人有损,故即使对证,用之亦当慎重。

综合以上分析,方中药味无不与病证相宜,由病证再对照原文,即“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,不难发现,仅仅概括了本证最为关键之处,若细细推详,尚有以下内容:首先,阳明误下三证,皆心中不安,如栀子豉汤证,心中懊恼,甚则反复颠倒,白虎加人参汤证,因热扰心神,故心烦;而猪苓汤证,轻则烦躁,重则心中动悸不安,因三证皆如此,甚难分别,故略去不言;其次,本证有汗有不汗,栀子豉汤证多无汗,有也是但头汗出,易分别,但白虎加人参汤证,亦有汗有不汗,亦难分别,故条文中亦略去,但在本条文后,有猪苓汤禁忌例,原文如下:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。汗出多而渴,胃中燥,乃白虎加人参汤证,今谆谆告诫,不可用猪苓汤,则猪苓汤亦有汗出病症可知(仲景文字,言简意赅,无片言只语无用之处,若猪苓汤证不与汗出多而渴,胃中燥之白虎加人参汤证相似,断不会增此条文),因同有汗出且渴(猪苓汤证为渴欲饮水,而白虎加人参汤证为渴欲饮水数升,或渴欲饮水,口干舌燥,亦极相似),甚难分别,病证又迥异,故仲景增此条文,以警示后人。

猪苓汤证,又见于少阴篇中,原文如下:少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。水气偏渗于大肠则下利,,水气犯肺则咳,犯胃则呕,水气内停,津液不能上呈则渴,水气凌心,刑克心火则心烦不得眠(有注解认为,阴虚有热,上扰神明则不得眠,但阴虚之热,决不会导致不眠),潜心阳,利水饮,故猪苓汤主之。

猪苓汤证与黄连阿胶汤证,皆心烦不得眠(卧),最宜区别。其证心火太旺,故用苦寒之品,以直折火势,心火旺,肾水衰,不能相济,故又大滋肾水。按自然之理,木能生火,心火太旺故用芍药抑肝木,犹如釜底抽薪,阿胶可潜伏心火,与肾相交(见本文有关内容),方中最妙为鸡子黄,据《医学衷中参西录》载,西医最初进入我国之时,不知心肾关系,见中医心肾相交之理,深入研究,发现副肾激素,可以助心,而鸡子黄中即含副肾激素。至于中医道理,因仲景不曾明示,故当细细推究。按易理,天地未生之先,为混沌,轻清升而为天,重浊降而为地,此天地初判也。人在胚胎之时亦混混沌沌,无上无下,无内无外,无人无我,似天地未生之先,故曰先天,“嘎”地一声,落地以后,神归于心,精归于肾,从此两相隔离,神为火,火性升散,渐耗;精为水,水性趋下,渐损,渐耗渐损,精神乃殃,精神耗尽,人之即死,唯睡梦或意守丹田时,心火降,与肾水相交。鸡子之黄,乃受精之卵,似天地人先天之境,精神为一,融融然一片太和之气,故鸡子黄有交通心肾之功,又鸡子黄为精血交媾所生,故补益肾水之功,亦独胜于他药,我不知仲景当初是否据此理以用鸡子黄,但一千六七百年之后,西医才据中医之理,略见端倪,我中华医学博大精深,由此可见一斑。

猪苓汤证,因为我仅仅是一中医爱好者,所以未曾见过,但在,《医学衷中参西录》中曾有记载,原文节选如下:

……春间吴氏之媳病,盖产后月余,壮热口渴不引饮,汗出不止,心悸不寐,延余往治,病人面现红色,脉有滑象……

从所述病状来看,必是猪苓汤证无疑,后为一农人重用茯苓四五两治愈,实际上用的是猪苓汤的一味臣药,只是潜心阳,利水饮,一药兼有此二能,又系重用,故此亦建奇功,而医者不但未能治愈病症,分析亦有不当之处,尤其是脉象,水饮为滑脉自是无疑,但当此之时,心阳为水所刑克,心阳外越,大汗淋漓,如将熄之火,飘摇无根,必现于脉象,故当是浮脉或浮而兼滑,如此则与条文内容完全相符。

猪苓汤

泽胶猪茯滑相连,咳呕心烦渴不眠,

煮好去渣胶后入,育阴利水法兼全。

孙其新:李可经方研究思路

李可《小青龙汤治重危急症举要》讲稿,万言之作,一气呵成,采取自问自答的形式,探讨了小青龙汤的诸多问题,堪称“青龙百问”,是研究经方的典范。我们要关注他关于这些问题的新见解,还要进一步学习他研究经方的思路。

4.1  经方的基本教材

学习经方,要在《伤寒杂病论》原文基础上,选好参考教材。李可自述:那个时候对我影响最大的是左季云老人。我在基层第一线从事中医工作,青年时代,通过读左季云《伤寒论类方汇参》,学到了许多东西。他在这本书里是用方类证的方法研究《伤寒论》,这在古代研究《伤寒论》的学派里边也是很大的一派。他这种方法很简单,把性质相同,但是又有许多细微差别的方子归纳在一起,然后再辨别具体方子应该怎么用。比如说,发热恶寒,脉浮紧,这不是“太阳”病吗?“太阳”病的这个证,就是“麻黄汤”的适应证,只要你记住“麻黄汤”的这个主证,你就可以用“麻黄汤”这个方子。他那个著作里头啊,关于“四逆汤”的论述非常好,能治24种病,深受启发,所以我当时就接受了他的一些重要观点。30年后才知道,左是引用清末火神派始祖郑钦安的观点(66页)。关于小青龙汤病因病机治法的论述,他直接引用了《伤寒论类方汇参》“风寒夹水气,浸渍胸中及肺胃间,发热干呕而咳,为发汗利水之温方”的观点,还有“芍药”为赤芍的论证,均出于此。从中可以看出,李可52年来一直把它作为研究经方的基本教材来读。教材选对了,才不致于走弯路,这不失为简便而有卓有成效之举。

4.2  经方的返朴归真

后世研究经方,走偏、务虚的偏多,大都违背了医圣的原意。李可返朴归真研经方,就是从最基本、有形之处做起。如小青龙汤原方剂量麻黄45克、细辛45克、生半夏65克、五味子38克等,都是很吓人的,它却还了经方的庐山面目;煎服法中先煮麻黄减二升,去上沫;冲洗法中生半夏汤洗等。笔者称之为返朴归真“三务实”。

4.3  经方的基础有效量

李可在经方返朴归真的基础上,进一步提出经方基础有效量概念,这警世人们:经方治大症解救危亡,低于此量则无效,或缓不济急,贻误病机。如经他挖掘的小青龙汤原方剂量前所未闻,而用此剂量治各种暴喘、肺心两衰、肺间质纤维化等,更是古今少有。

4.4  经方的破疑解惑

李可认为,读古人书,最忌死于句下。人人皆同,唯我独疑。书上写过,不如自己用过更踏实。只有亲手做过,方可发现真理。读伤寒尤当如此(6页)。他是这么说的,也是这么做的。仅以小青龙汤中麻黄为例,他提出疑问数端:

① 麻黄为什么要先煮去沫?

② 现代人煮麻黄为什么见不到沫?

③ 麻黄为什么另煎?其服法又是什么?

④ 有人服了麻黄虽无汗却小便多,还须强发汗吗?

⑤ 有些服麻黄45克仍然不出汗怎么办?

⑥ 麻黄的最大量是多少?

⑦ 麻黄的副作用是什么?

⑧ 怎么防止麻黄暝眩反应?

⑨ 小青龙汤在“五或症”加减中,为什么4次去麻黄?

⑩ 小青龙虚化汤为什么克放手让麻黄解表利水?细辛、生半夏亦然。

4.5  经方的改良

所谓“改良”,是在原方疗效不变的前提下,对其药物的毒性、副作用所采取的有效措施。如小青龙汤中麻黄另煎去沫或蝉衣反佐,可免暝眩效应;生半夏不洗而加等量生姜,可免刺喉之弊;细辛蜜炙,克免呕恶之副作用。

4.6  经方的变通

所谓“变通”,即经方的加减。张仲景在小青龙汤“五或症”的加减中,其中有4次是减去麻黄,说明其麻黄禁忌证比较多,李可之小青龙虚化汤加味条文最多,相对麻黄禁忌证就比较少。如:加附子一四逆汤法驾驭小青龙汤;加人参,成为四逆加人参汤,则麻黄细辛可放手去解表利水;加茯苓成为小半夏加茯苓汤,另辟蹊径,淡渗利湿;加紫苑冬花,融入射干麻黄汤法,治咳而上气,喉间痰鸣等近10条。其中小青龙虚化汤减味法则有:

减桂枝芍药:因李可常用麻附细通治外感,干姜、半夏、细辛、五味子化饮止咳,故用小青龙虚化汤时常减桂枝芍药。如一例太少同病,小青龙汤虚化,其处方:麻黄(另煎)30g,制附片100g,细辛45g,高丽参研冲12g,生半夏45g,干姜30g,五味子30g,炙甘草120g,生姜75g,肾四味各30g,葱白4寸;

减麻黄:汗出表解或体虚欲脱,以破格救心汤和姜夏细味:制附片200g,干姜100g,炙甘草120g,高丽参(另)30g,山萸肉120g,生半夏45g,茯苓45g,五味子30g,细辛45g,麝香1g,节菖蒲30g,龙牡、磁石各30g,油桂后下10g,生姜45g,姜汁(对入)10ml。

4.7  经方的突破

李可关于经方的突破,主要表现在三方面:

剂量突破:经方麻黄最大量六两(90克),方如大青龙汤。李可麻黄有时用到120克,特殊病人才出汗(123页)。如一例玄府闭塞之处方:麻黄120克,生姜30克,大枣30枚,葱白1尺,黑大豆30克,核桃6枚。

容量突破:所谓“容量”,指复方多法而言。李可研制小青龙虚化汤,融四逆、麻附细、射干麻黄汤于一体。他还常把小青龙虚化汤与破格救心汤、乌头汤、附桂理中汤、阳和汤合用。如一例太少通病,邪伏三阴之重症,非附子、川乌同用,不能破冰解疑,予小青龙虚化汤合乌头汤:麻黄10g,制附片450g,干姜90g,生半夏45g,细辛45g,五味子30g,炙紫苑15g,炙冬花15g,白果(打)20g,炙甘草90g,北芪250g,川乌30g,黑小豆30g,防风30g,高丽参粉15g,蜂蜜150ml,生姜45g,大枣20枚。

毒量突破:所谓“毒量”,指经方的毒药剂量。如治食道癌之梗阻,生半夏用至130克;治肿瘤、运动神经元疾病,细辛用到120克;小青龙虚化汤之附子用大剂,更为人们所熟知的。

4.8  经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙

李可说,现在医学对喘证也是束手无策,而小青龙汤是治喘神剂,是治世界性新增疾病谱中疑难绝症肺间质纤维化,破解世界医学难题中心之、肺、肾危重急症的法宝之一。如小儿大叶性肺炎垂危、肺间质纤维化案便是明证(25页)。

李可嘱咐我们,伤寒全书,每一法、每一方的字里行间,都寓有深意,不可等闲视之,这也是辨证的精髓。特别是驾驭毒药以救人性命,是医圣的重要贡献之一。重重险关,老一辈已一一闯过。青年一代要勇于实践,以传承医圣薪火为己任,在理法方药四大环节上,恢复仲景法度,努力发掘经典的无尽宝藏,勇敢地肩负起中医复兴的历史使命!至嘱!至嘱!

(凡标明出处者,选自《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》、《人体阳气与疾病》、《扶阳论坛》;而未标明出处者,均选自《小青龙汤急危重症举要》;此文第四节“李可研究经方的思路”由孙其新执笔。)

 

 

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方证对应显神效验按-坐骨神经痛,月经不尽

导读:“我现在用方都是‘方证对应’,淡化医理,重视方证,方证相应,取效就是硬道理。”这是于医生在回答我疑虑的时候给我的回复,文中的几则医案可以清楚地读懂他的思维。坐骨神经痛用大黄附子汤,小产后月经淋漓不用祛瘀活血的桂枝茯苓丸或生化汤,用的是胶艾汤,为什么呢?

作者:于医生

 

经方小个案

 

一、坐骨神经痛—大黄附子汤

 

杨姓女患,75岁,退休医务工作者,住西安泾河工业园龙凤园。2013年9月4日下午电话求诊。诉今年6月1日摔伤左腿,当地医院处理后好了。继之出现右侧坐骨神经痛,表现为右侧臀部(自述环跳穴部位)、右侧大腿后外侧明显疼痛、呈刀割样痛,主要是行走时痛、越走越痛、不能多走,遇寒冷加重。当地医院CT等检查,诊为“坐骨神经炎”。给予芬必得、氯唑沙宗、甲钴胺。仅吃芬必得二次,有临时效果,怕副作用大,没有多吃。同时口苦、口干、便秘(大便干少、数日勉强一行)、腹无所苦、平素怕冷。常服抗抑郁药米氮平(自述该药可致口干)。舌红少苔(医务工作者,基本会自看舌象)。即处予大黄附子汤原方:生大黄9、黑附子12、细辛6,三剂(一付约2元)。嘱大黄不用后下、附子不用先煎,三味药同煎约30分钟。刚才(9月7日下午)来电,直言“好多了”、大便通畅、口也不苦了、吃饭也好、舌上生出了些薄白苔,感言“你这个药还真灵了”。现走路多时会有轻微疼痛、不走时完全不痛。嘱可原方再服二剂巩固。

 

按语:

 

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病》。原文为“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。大黄附子汤方:大黄三两 附子三枚(炮) 细辛二两 上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人煮二升半,分温三服,服后如人行四、五里,进一服”。

 

胡希恕对本方描述:“凡是偏于身体一侧的痛热用之皆有奇效。温经散寒、通便止痛。”

 

院校方剂学描述:“寒积里实证。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,畏寒肢冷,舌苔白腻,脉弦紧。”

 

综合学习资料理解总结:用于一侧胁下、胸腹或腰腿疼痛伴有便秘者。应该多少有寒象、而无无明显热象(可发热)、手足冷、脉紧弦,比如肾结石、胆结石、坐骨神经痛、肋间神经痛等。有附子又有大黄,寒热偏向不著应也可用,舌无定象。大黄9、附子15、细辛6,同煎约15分钟,大黄不后下、附子不久煎。

 

本例用方眼目是:偏侧腰腿痛、有寒象(遇冷加重、平素怕冷)、便秘。毅然用之,果然显效。因有口苦、舌红少苔,后世理论认为阴虚有热,容易碍手本方应用。但鉴于经方方证条文大多没有舌象、临证应用经方当抓主证(尤其患者自身感觉)、不宜为后世舌象理论所惑;口苦容易首先想到热象或是否存在少阳证,但仅有口苦而无少阳证的其他六大症象,当舍此局部症象遵从全身整体症象。另外,同时服用西药(本患者自知米氮平可致口干),也是症象干扰因素,临证也当考量之。至于用法,本方大黄不后下、附子不先煎,也是注意点(编者按:针对此大黄附子的煎法小编还特意请教了于医生,他是这样回答我的:首先,大黄不后下,不是用于通下,是用于活血为主;附子不先煎,因为附子的用量不大时,比如只有十几克时,《伤寒论》里是没有先煎的。除非大剂量应用时,20克以上时,是要先煎的。关键在于辨证,如果辨证正确,用附子不先煎是没有问题的。另外,大黄附子汤应用时,前人总结的经验就是一起煎煮,不用先煎后下,这也是前人经验)。不过对于身热、舌红、苔黄、阳脉等确有明显热象者,常量附子即可出现中毒反应,且不说不先煎减毒了。提醒同道临证注意。(2013-9-7下午,书于兰州小西湖)

 

二、月经淋漓不尽—胶艾汤

 

例1:周姓女患,33岁,住广西柳州,2012年8月2日电话诊疗。患者诉:今年7月4日,因怀孕2月左右(B超证实看到胚胎),在当地医院行人流手术。之后持续阴道流血不止,量不多,但每天都流血,血色淡,无其他所苦。因持续流血近一个月了,于8月2日在当地医院复诊,说是清宫不全,要再次清宫。患者既往剖腹产生育一男孩,怕再次清宫对子宫损伤大,故当天来电求诊。即刻想到金匮条文“妇人半产后因续下血都不绝者”,即与胶艾汤。当时还受西医“清宫不全,胚胎排出不彻底”思维影响,想合用桂枝茯苓丸,因一时拿不准,且担心导致出血过猛(患者瘦弱体型),未敢轻用,先单独应用胶艾汤以观动静。处方:阿胶6、艾叶9、生地18、白芍12、当归9、川芎6、甘草6。嘱先抓三剂(一剂大约十元)。8月6日来电,言当天服药,当晚出血增加,“像来月经一样”(患者原话),排出较多血块,血色也红了(之前色淡),无不适感觉。嘱原方原量再抓三剂。二天后血止,完全干净,一切良好。因避免了再次清宫,表示感谢。

 

例2:雅姓女患,30岁,甘肃庆阳籍,住兰州市,2012年8月2日晚间药店坐堂诊疗。诉月经淋漓不断一月左右,没有明确诱因,血量不多,色红,无血块,无腹痛,感觉乏力。既往月经正常,未生育。期间曾服用其他坐堂医生中药(含有鬼见愁),出血停了数日。此后还是同前一样出血不止。平时晨起胃脘不适,似不消化之感,未曾诊治。体型偏瘦,舌有齿痕,舌质舌苔无明显特殊,脉大致平。同样给予胶艾汤:阿胶9、艾叶9、生地18、白芍12、当归9、川芎6、甘草6。四剂(一剂十几元)。当时患者看到只有七味药,言之前坐堂医所开处方约有二十味药,有些疑虑、担心药少起不了作用。次日开始服用,服药当天血量增多,即来电询问:如同上例,患者原话也是血量增多“像来月经一样”,无任何不适,嘱继续服用。约3天后,出血完全停止。后来电话交流,言:好了,没有再出血,已经出差工作中。

 

按语:

 

胶艾汤出自《金匮要略·妇人妊娠病》。原文:“师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。芎归胶艾汤方:芎穹、阿胶、甘草各二两,艾叶、当归各三两,芍药四两,干地黄六两。上七味,以水五升,清酒三升,合煮,取三升,去滓,内胶,令消尽,温服一升,日三服。不差,更作”。

 

方剂学对本方方证描述:“妇人冲任虚损、血虚有寒证。崩漏下血,月经过多,淋漓不止,产后或流产损伤冲任,下血不绝;或妊娠胞阻,胎漏下血,腹中疼痛。”

 

胡希恕:“用于习惯性流产,怀孕后多多少少见血,服此方效果很好,虚象严重,与四君子汤合方,可安胎。”

 

矢数道明:“用于各种持续出血,出现贫血,无热象(虚寒象),主要用于子宫出血、痔出血、血尿等。有瘀血见证:左腹直肌挛急、腹部多软弱无力、下腹痛、四肢烦热等。”

 

津村汉方手册:“效能效果:痔出血。使用目标(方证):用于体力比较低下之痔出血、下血等。出血时间长、贫血、头晕、手足冷等。”

 

综合资料学习总结:

 

1.冲任虚损、崩漏下血:月经过多、淋漓不止;

 

2.产后或流产小产后下血不绝;

 

3.妊娠胞阻、胎漏下血、腹中疼痛。用于功血、先兆流产、不全流产、产后子宫复旧不全等出血血虚者。养血止血、调经安胎:用于安胎,加黄芩9-12g、白术6-9g、寄生20-30g、川断12-18g。习惯性流产见血—本方,习惯性流产不见血—当归芍药散。本方用于虚寒出血;虚热出血用黄连阿胶汤、实热出血用三黄泻心汤。。

 

用方眼目:二例患者都是持续阴道出血月余,血量不多、淋漓不尽,有些虚象(体瘦、乏力等),无热象。分别按照原条文“半产后下血不绝”“妇人有漏下者”用方而收效。

 

二例患者服本方后都表现为:先是出血明显增多“像来月经一样”、并排出血块,继之出血完全停止。可以理解为:持续出血不止提示“当有所去”,本方类似“通因通用”“因势利导”、促使瘀血积血排出而表现为一过性出血增多。本方微妙之处可能是“有瘀当化”“有血当止”的双向功效。毕竟方中有归芎可活血,阿胶艾叶可止血,活血止血兼顾。

 

(2012-8-16下午,书于兰州小西湖。2014-2-10下午,修订于深圳福田红岭大厦)